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戴毅~您最想了解的用药问题(之一)

作者:稿件来源 美儿SMA关爱中心 日期:2020-04-28 浏览量:173

问题一:我的孩子3月龄,刚确诊为SMA,目前还未出现明显症状,请问需要马上开始进行药物治疗吗?

戴毅:患儿3月龄确诊为SMA,在临床分型上很可能属于SMA1型,即早发、比较严重的类型。在这种情况下,需要考虑尽快起始临床多学科干预,包括非药物以及药物治疗等。这里所讲的药物治疗我们一般指的是针对SMA病因的药物治疗,目前国际上获批的有两种药物,在中国获批的有一种。基于目前对SMA的病生理、临床进展特点的理解,以及从近年来开展的SMA治疗药物的临床研究结果来看,患者应该尽早接受药物治疗。


? 首先,由于缺乏SMN蛋白,SMA患者脊髓下运动神经元数量进行性减少和过早凋亡,比如SMA 1型患者起病后运动神经元会迅速丧失,临床表现进展性加重。与其他神经退行性疾病类似,神经元的死亡通常是不可逆的,理论上讲,对于此类疾病越早干预、治疗,预后会更好。


? 其次,从SMA疾病的自然病史研究也能发现疾病呈进展性,患者运动功能各方面呈随时间下降的趋势。比如SMA1型患者通常无法达到坐、翻滚、爬行、站立、行走等运动里程碑,同时自然病程下的 1 型患者生存状况差。


? 近年来,针对SMA病因的治疗药物在各型患者人群中进行了研究,比较一致的发现是在疾病越早期阶段给予药物治疗,获得的临床疗效越大。比如诺西那生针对1型患者的ENDEAR-SHINE研究发现: 药物治疗可改善不同年龄段SMA1型患者运动功能,首次用药年龄越小,评分改善越大,首次用药年龄小于5.42月的患者CHOP-INTEND评分平均可提高19.4分(该评分反映患者运动功能,提高4分以上被认为具有临床意义); 病程小于12周的患者获得HINE-2运动里程碑的比例(75%)明显高于病程大于12周的患者(32%)。这些评分的改善对于患者日常的活动、呼吸等具有重要意义。此外,所有患者无事件生存期和总生存期显著延长。这在SMA对因治疗药物出现之前是不可能达到的。


总体来讲,在确诊SMA后,尤其是比较严重的类型,尽早给予药物治疗是必要的,当然,这也应该由医生与患者家庭根据不同的患者情况共同决策。


问题二:我希望了解在出现症状后3个月内、1年以内、3年以内、5年以内、5年以上,不同时间段开始药物治疗的预后差别有哪些?

戴毅:这个问题比较有代表性,也反映了目前国内患者的实际情况。在有治疗药物的同时,我们面对的患者病程各不相同,所以针对不同SMA分型以及疾病阶段,治疗的疗效和预期也会不同。以诺西那生为例,我们可以从其已发表的研究中总结出一些关键信息:


? 诺西那生的临床研究覆盖了比较广泛的SMA患者人群,以疾病分型来看,包含了早发型(1型)和晚发型(2、3型);从患者年龄分布来看包括婴儿、儿童青少年以及成人。总体来看,临床研究的结果比较统一的是诺西那生对各型SMA以及不同年龄不同病程的患者治疗效果是肯定的,同时在疾病越早的阶段治疗,效果越显著。


? 我们可以进一步看一些数据:比如ENDEAR-SHINE研究,1型患者首次使用诺西那生时的年龄≤5.42个月CHOP-INTEND评分平均可提高19.4分,>5.42个月≤7.96个月患者组CHOP-INTEND 评分平均可提高13.8分;≥14个月≤ 23个月患者组CHOP-INTEND评分平均可提高7.5分,可以看出不同病程的患者改善情况不同。此外,初次用药年龄≤5.42个月的SMA 1型患者,进入开放性扩展SHINE研究,接受维持剂量240天后,60%患者可以独坐,10%可在协助下行走,比例也是高于年龄更大的患者组。


? 对于晚发型(2、3型)SMA患者来说,此类患者的病程一般较长,从自然病史研究中可知,2、3型患者HFMSE(一种评估运动功能的量表)评分逐渐下降,36个月平均下降1.71分。从诺西那生针对晚发型SMA患者的CHERISH-SHINE研究可知:2、3型患者接受诺西那生长期治疗均可改善及稳定运功功能,用药患者在第1170天时, HFMSE评分平均增加3.7分(该评分增加3分以上认为具有临床意义),上肢运动能力RULM评分平均增加5.4分(上肢运动能力对于不能行走的2&3型患者意义重大)。此外如果我们进一步把用药的患者进行年龄分组,可以看到起始诺西那生治疗时年龄较小的患儿(2.06-3.69岁),HFMSE总评分随着时间的推移持续改善;中等年龄的患儿(3.69-4.92岁)HFMSE总评分改善,然后趋于稳定;年龄较大的患儿(4.92-9.24岁)HFMSE总评分总体稳定。初始治疗年龄较小亚组(2.06 -3.69岁)的患者,随访至690天,HFMSE评分相较基线可提高8.6分。


所以总结一下,不同病程不同分型的SMA患者治疗的效果和预期是不同的,总的来说,目前的SMA治疗药物对所有年龄患者是有效的,较早接受治疗的患者通常获得更好的临床预后,对于病程较长的患者,病情稳定很重要,是比较现实的治疗目标。