第七届北京罕见病学术大会暨2019京津冀罕见病学术大会征文（248)

开封市中心医院

韩苗 韩新生

患者女性，60岁，农民

以“言语表达障碍9天，右侧肢体力弱2天”为主诉于2017-8-6入院。

9天前，患者出现言语表达障碍，听理解力差，无肢体活动障碍，后就诊与当地医院，行头颅CT示左侧颞枕脑梗死。2天前，患者突然出现右肢强直状，右上肢屈曲、右下肢伸直，持续不易缓解，次日晨起后肢体强直缓解，发现右侧肢体力弱，右上肢不能抬举，右下肢尚可站立，行走不能，1天前出现一过性神志不清，双眼发直，无明显肢体抽搐，约十分钟神志转清，今为求进一步诊治，转入我院。

既往史：耳聋10余年，否认“高血压、心脏病史”，否认“糖尿病、脑血管疾病”病史。否认食物、药物过敏史。

个人史、月经生育史无特殊。

婚育史：有1子2女，均体健。

家族史：父已逝，死于癌症，母已逝，死因不详，生前有耳聋史；兄妹5人，1哥已逝，死于脑血管病。

入院查体：（2017-8-6）

内科查体： T 36.5℃，P 94次/分，R 20次/分，左上肢Bp 110／75 mmHg，右上肢 Bp 115／75mmHg。身材矮小，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率94次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

专科检查：神志清，失语，查体不合作，双瞳孔等大等圆，d=3.0mm，对光反应灵敏，眼动不合作，无眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，右上肢肌力0级，右下肢肌力约II级，左侧肢体可见自主活动，肌力约Ⅴ级，右侧肢体肌张力低，腱反射（+），左侧肢体肌张力适中，腱反射（++），双侧Babinski征、Chaddock征未引出，感觉、共济运动不合作，Romberg征不合作，颈软、无抵抗，双侧克氏征阴性，布氏征阴性。

出院查体：（2017-8-19）

专科检查：神志清，失语，查体不合作，双瞳孔等大等圆，d=3.0mm，对光反应灵敏，眼动不合作，无眼震，双侧额纹对称，张口、伸舌不合作，右上肢肌力约Ⅲ+级，右下肢肌力约IV+级，左侧肢体肌力约Ⅴ级，右侧肢体肌张力略低，腱反射（+），左侧肢体肌张力适中，腱反射（++），双侧Babinski征、Chaddock征未引出。

辅助检查：

头颅CT示：左侧颞枕顶区大面积脑梗塞；左颞枕区团状高密度影，灶内出血？脑干、双基底节区多发缺血灶。老年性脑改变。

头颅磁共振：1、颅内多发脑梗塞，（右侧小脑半球病灶趋于亚急性期，左侧颞枕顶叶病灶趋于急性期）。2、老年性脑改变，脑白质脱髓鞘。3、T2*序列左侧大脑半球多发条状低信号，为血管留空影。4、左侧大脑前动脉A1段纤细，考虑发育异常；余颅内MRA异常信号，考虑动脉硬化所致。 5、副鼻窦炎。

TCD：左侧大脑中动脉狭窄，右侧大脑中动脉、大脑前动脉血流速度明显增加，双侧大脑后动脉、双侧椎动脉颅内段、基底动脉血流速度增快（双侧VA\BA明显），右侧颈内动脉虹吸部血流速度增快。

心电图示：窦性心律 T波低平。

颈部彩超：颈动脉粥样硬化并粥样硬化斑块形成。

心脏彩超： 二尖瓣、主动脉瓣关闭不全。

MRS：左颞枕顶区脑组织缺氧、神经元损伤，考虑线粒体病变，脑梗塞不排除。

头颅CT（略）

基因：线粒体基因组上37个基因未发现与临床表型相关的基因变异

肌肉活检：骨骼肌的主要病理改变是出现RRF、RBF、COX阴性肌纤维以及SSV，少数萎缩肌纤维，符合肌病样病理改变特点，上述病理改变可以出现MELAS中。未见炎性肌肉病、肌营养不良及神经源性骨骼肌损害的典型病理改变特点。

 最终诊断：线粒体脑肌病

讨论：

   线粒体病是因遗传缺陷引起线粒体氧化磷酸化功能障碍，导致ATP合成下降、能量产生不足，可导致临床多系统受累的一组疾病。如病变累及骨骼肌则称为线粒体肌病，如病变同时累及中枢神经系统则称为线粒体脑肌。MELAS是最常见的一种线粒体脑肌病。

卒中样发作多在40岁之前出现，但许多研究结果显示晚发型卒中样发作的患者并不少见。本例患者在60岁才首次出现卒中样发作，早期被误诊为脑梗死，其影像学的空间分布特点多在大脑后部，且不符合血管分布，在临床上应警惕。

   血液标本行线粒体基因筛查未见与临床表型相关的基因变异，考虑与MELAS的遗传异质性有关，线粒体突变负荷在不同组织的分布不同，肌肉、尿液和毛发等组织高于外周血。肌肉活检发现RRF及SSV，为诊断提供有力证据。