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成功治疗免疫检查点抑制剂导致心肌炎合并肌无力一例报道

作者:王昱 等 日期:2020-11-17 浏览量:548

第八届北京罕见病学术大会暨2020京津冀罕见病学术大会征文(18)

北京大学第一医院 1风湿免疫科2泌尿外科

王昱1 米悦2 金杰2 张卓莉1

Yu Wang,Yue Mi,Jie Jin,Zhuoli Zhang

目的:免疫检查点抑制剂(Immune checkpoint inhibitors, ICIs)在肿瘤的治疗中逐渐得到广泛应用,由于该类药物是通过有效阻断抑制性T细胞的信号通路,激活免疫细胞发挥强大的抗肿瘤效应,因此会出现免疫相关不良反应(immune-related adverse events,  irAEs). 一般认为,irAEs可以发生在身体的任何系统和器官,最常见的为关节炎和肌肉疼痛,心肌炎通常为爆发性出现,既往全球多项临床试验报道的发生率为0.27-1.17%,虽然罕见,但通常来势汹汹,死亡率高达50%。

目前尚缺乏免疫检查点抑制剂风湿性疾病的流行病学数据,致死性不良反应罕见。本中心报答一例因输尿管浸润性移行上皮癌使用PD-1以及导致心肌炎及恶性心律失常病例,由于抢救及时预后良好,以期对今后的肿瘤治疗提出警示。

方法:67岁女性,2月前因肾积水,诊断为左输尿管下段占位,手术切除病灶,病理诊断为输尿管浸润性移行上皮癌,pT3,G3。术后一个月复查CT未见肿瘤转移。既往高血压15年,定期服用依那普利5mg Qd,血压稳定。6月前因间断心前区不适,行冠脉CTA检查未见异常。2018年5月4日及18日开始使用Nivolumab,3mg/kg每2周一次,首次输注无不良反应。2018-5月25日,患者出现面部眼睑水肿,未就诊。2018-5-29出现头晕、视物模糊,右眼睑下垂,急诊入院,生命体征:BP 130/80mmHg,HR 40次/分。心电图提示III度房室传导阻滞,头颅MRI未见异常。入院后检测CK 4859IU/L, CK-MB 140.4ng/ml, CTNI 2.483ng/ml, BNP 105pg/ml。UCG提示射血分数正常,左室舒张功能降低。

   结果:入院诊断为急性心肌炎,免疫相关性心肌炎;重症肌无力;左输尿管癌根治术后;冠状动脉性心脏病;高血压病。立即予心电监护,甲基强的松龙1mg/kg/d静脉输注,同时给予支持,低分子肝素0.6ml Qd抗凝。治疗1天后,患者HR恢复为50-53次/分,心电图I度房室传导阻滞,CK 920IU/L,CK-MB ng/ml, CTNI 0.857ng/ml, BNP 392pg/ml。治疗2天后,HR80-100bpm,ECG房室传导阻滞消失。2周后,眼睑下垂恢复,心肌酶恢复正常出院。4周后激素逐渐减量,联合MTX10mg QW,随访1年,激素停用,心电图未见异常。

结论:虽然ICIs导致暴发性心肌炎常见的临床表现有心律失常(传导阻滞)、TnI升高以及BNP升高等,可以合并出现重症肌无力,也可以出现心包炎以及血管炎。虽然罕见,但由于其致死性高,需要高度警惕,尽早重症监护,并给大剂量糖皮质激素会获益。