十三届北京罕见病学术大会暨2025京津冀罕见病学术大会（150）

北京协和医院神经科

张栋栋   柏琳   任海涛   关鸿志

通信作者：关鸿志

摘要

目的 报告1例以声源性癫痫为主要表现的抗谷氨酸脱羧酶65抗体相关脑炎病例，以提高对该疾病的认识。

方法 临床观察与病例报告

结果：患者为中年女性，因“发作性心慌、肢体抽搐4年，情绪不稳2年”于2025年1月13日入住我院。2021年3月起出现声音诱发的发作性心慌、情绪不稳、肢体抽搐等症状，患者外出时需要佩戴隔音耳麦，以减少声音刺激引起的癫痫发作。头颅磁共振示：双侧海马区异常信号。脑电图：左侧颞导联可见散在尖波，中度异常脑电图。脑脊液抗GAD65抗体阳性。诊断为抗GAD65抗体自身免疫性脑炎、声源性癫痫。予以激素冲击、吗替麦考酚酯及利妥昔单抗免疫治疗和抗癫痫治疗后，患者病情稳定。

结论 声源性癫痫是一个独特的癫痫类型，可能会发现在抗GAD抗体的患者中。声源性癫痫患者应进行自身免疫检查和抗GAD抗体测定。抗GAD抗体阳性的癫痫患者规范的免疫治疗非常重要。

背景

谷氨酸脱羧酶（glutamate decarboxylase，GAD）是将谷氨酸转化为中枢神经系统抑制性递质γ?氨基丁酸（gamma?aminobutyric acid，GABA）的关键酶，主要位于γ?氨基丁酸能神经元和胰岛β细胞中，属于胞内抗原，神经系统是抗GAD抗体作用的主要靶点之一。抗GAD抗体与僵人综合征、小脑性共济失调、边缘性脑炎及颞叶癫痫等多种神经免疫综合征相关。抗GAD抗体相关癫痫主要以颞叶癫痫为主，表现为癫痫发作、近事记忆障碍和精神行为异常，部分患者出现自主神经功能异常、意识障碍、低钠血症^[1]。声源性癫痫是一种罕见的反射性癫痫，其特征是特定声音会引发癫痫发作^[2]，每个患者个体在声音触发因素上都有所不同。抗GAD65抗体相关脑炎、声源性癫痫临床均罕见，现报道1例以声源性癫痫为主要表现的抗谷氨酸脱羧酶65抗体相关脑炎病例。

临床资料

患者女性，40岁，因“发作性心慌、肢体抽搐4年，情绪不稳2年”于2025年1月13日入住我院。2021年03月患者出现发作性心慌，2-3秒自行缓解，起初每日发作1-2次，后发作频率逐渐增高至10次/日。2021年05月患者出现一次肢体抽搐，双眼上翻，口唇发紫，意识不清，呼之不应，持续2-3分钟自行缓解，此后记忆力下降，当地医院住院治疗。体格检查：近事记忆力、计算力减退。实验室检查：脑脊液：压力105mmH₂O（1mmH?O=0.0098 kPa），白细胞6.0×10⁶/L（正常值：0~8×10⁶/L；单核细胞 83%），蛋白0.293g/L。脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱：抗GAD65抗体（+）1:10。血自身免疫性脑炎抗体谱抗GAD65抗体（+）1:100。头颅磁共振示：双侧海马区异常信号。脑电图：左侧颞导联可见散在尖波，中度异常脑电图。诊断为抗GAD65抗体相关脑炎、症状性癫痫，给予甲泼尼龙静滴500mg冲击治疗，序贯醋酸泼尼松片口服，吗替麦考酚酯250mg 每天两次口服，左乙拉西坦抗癫痫治疗。经治疗，患者心慌发作逐渐减少（2022年2月后无心慌发作），记忆力下降无明显改善。

2022年07月患者出现发作性情绪不稳，畏声，噪音可诱发烦躁，时而情绪低落不愿搭理人，外院给予曲唑酮口服，症状无改善。2023-01就诊我科门诊，给予醋酸泼尼松片口服30mg，每天一次，吗替麦考酚酯剂量加至500mg，每天两次，症状无改善。2023年02月门诊复诊将醋酸泼尼松片加量至50mg每天一次（每月减量2.5mg），噪音诱发烦躁稍好转，后激素减量过程中症状有反复。2024年11月加用丙戊酸钠缓释片500mg 每天一次，左乙拉西坦减量至500mg 每天一次，情绪不稳较前稍改善，可与家属交流，但仍有噪音诱发烦躁，呈波动性。2024年12月、2025年01月再次出现两次心慌发作，每次数分钟缓解，无意识丧失，自测血糖正常。患者2022年07月至2025年01月反复出现噪音诱发烦躁、心慌症状，反复调整口服免疫治疗方案（醋酸泼尼松、吗替麦考酚酯）及抗癫痫治疗方案，患者症状反复，效果欠佳。

2025年01月13日于我院住院治疗。住院过程中仍存在噪声诱发情绪不稳、心慌发作，脑电图可见双颞区痫样放电（右侧著）。入院后完善脑脊液检查：清亮无色，压力135mmH₂O，白细胞1.0×10⁶/L，蛋白0.21g/L。脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱：抗GAD65抗体（+）1:100。血自身免疫性脑炎抗体谱抗GAD65抗体（+）1:32。SOB(+)。头颅核磁：双侧颞叶内侧异常信号较前明显。给予利妥昔单抗100mg静脉滴注。利妥昔单抗输液过程中患者出现皮疹、咽干等不适，考虑患者对利妥昔单抗过敏，次日复查B细胞耗竭，未继续予利妥昔单抗治疗。免疫治疗的同时，加用奥卡西平抗癫痫，并将德巴金加量至0.5g 每日两次口服。患者噪声诱发情绪不稳、心慌发作好转后出院。2025年03月13日患者佩戴隔音耳麦来我院门诊复诊，诉对声音敏感度好转。继续免疫治疗（吗替麦考酚酯、泼尼松）和抗癫痫治疗（左乙拉西坦、丙戊酸钠、奥卡西平）。

讨论

抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体与多种神经免疫综合征相关，包括僵人综合征、小脑性共济失调、边缘性脑炎与癫痫。文献报道抗GAD抗体相关神经免疫病中，边缘叶脑炎和（或）癫痫者占61.0%^[1]。抗GAD抗体相关癫痫是以颞叶为主的急性或慢性癫痫发作，癫痫可以单独出现或与小脑性共济失调和僵人综合征共存^[3]。文献报道抗GAD65抗体相关癫痫大约70%的患者伴有临床症状，最常见的是记忆障碍，其次是精神病和睡眠障碍^[4]。本例患者有记忆力下降、噪音诱发的情绪不稳、烦躁等精神症状，并有心慌等自主神经功能障碍。

病例报道的患者癫痫发作是由声音刺激触发的，属于一个独特的癫痫类型，称为声源性癫痫。声源性癫痫是一种罕见的反射性癫痫，癫痫发作是由声音刺激触发的，从简单的声音到复杂的交响乐均可诱发。有文献报道了16例声源性癫痫患者中，其中9例患者血清中高滴度抗GAD65抗体阳性，所有患者均为颞叶癫痫^[5]。γ-氨基丁酸能神经元在控制听源性癫痫中发挥重要作用^[6]，由于GAD是γ-氨基丁酸合成的限速酶，皮质γ-氨基丁酸能神经元的耗竭可能是声源性癫痫的触发因素。也有文献强调情绪成分是诱发癫痫的诱因，这意味着诱发癫痫的是一种涉及多个皮层区和联合皮层的复杂诱发反应，而不是单纯的听觉诱发反应^[7，8]。总之，声源性癫痫涉及的病理生理学机制尚未完全明确，抗GAD65抗体脑炎与声源性癫痫的共病提示自身免疫性脑炎应该作为音乐性癫痫的一种新的潜在病因进一步研究。

抗GAD65抗体相关癫痫常为慢性耐药性癫痫患者，抗癫痫治疗效果不佳^[3]。本例患者同时使用了左乙拉西坦、丙戊酸钠、奥卡西平三种抗癫痫药物。针对此类患者，免疫治疗是非常重要的，本例患者先是按自身免疫性脑炎一线治疗方案^[9]给予激素冲击，并使用吗替麦考酚酯维持免疫治疗，但患者仍反复出现症状，直至住院后使用二线免疫治疗（利妥昔单抗）B细胞耗竭后，病情趋于稳定。

综上所述，我们报道了1例以声源性癫痫为主要表现的抗谷氨酸脱羧酶65抗体相关脑炎病例。声源性癫痫是一个独特的癫痫类型，可能会发现在抗GAD65抗体阳性的患者中。声源性癫痫患者应进行自身免疫检查和抗GAD65抗体测定。抗GAD65抗体阳性的癫痫患者规范的免疫治疗对控制病情非常重要。临床医生应加强对抗GAD65抗体相关声源性癫痫的认识，以做出正确的临床决策，降低患者不良预后的风险。

参考文献

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