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天津市人力社保局关于做好庞贝氏症参保患者医疗费用报销工作有关问题的通知

作者:稿件来源 天津市政府信息公开专栏 日期:2018-09-25 浏览量:62

各区人力资源和社会保障局,有关单位:

为进一步减轻庞贝氏症参保患者医疗费用负担,提升医疗保险精准保障水平,根据《市人力社保局等七部门关于建立重特大疾病医疗保险制度的通知》(津人社局发〔2017〕8号)精神,现就做好庞贝氏症医疗费用报销工作有关问题通知如下:

一、保障对象

参加本市基本医疗保险且连续参保缴费满3年(含)以上,在正常享受医保待遇期间,经指定治疗医院确诊的本市户籍庞贝氏症患者(以下简称“参保患者”)。不满3周岁的参保患者,须从出生后在我市连续参保缴费。

享受医疗救助、优抚补助的,不受连续参保缴费年限限制。

二、保障内容

将庞贝氏症临床治疗所必须的特定药品注射用阿糖苷酶α(商品名:美而赞)纳入重特大疾病医疗保险报销范围。参保患者因病治疗所发生的注射用阿糖苷酶α费用,不设报销起付线,按月分段报销,月治疗用量在5瓶(含)以内的报销70%,6至10瓶(含)的报销60%,11至15瓶(含)的报销50%,月用药量在15瓶以上的部分不再报销。

经重特大疾病医疗保险报销后,参保患者发生的个人负担部分的特定药品费用,符合医疗救助或优抚补助等条件的,按照有关规定执行。

三、经办管理

(一)准入管理。参保患者到指定治疗医院进行诊断,由责任医师填写《天津市庞贝氏症参保患者就医登记表》(附件1),经承办商保公司审核合格后,纳入保障范围。参保患者应在每年12月31日前进行一次用药评估,并填写《天津市庞贝氏症参保患者复查评估表》(附件2)。不按时评估或经评估不符合条件的,终止特定药品报销待遇。

(二)就医管理。参保患者应在指定治疗医院中选择一家医院及其两名医师,作为本人定点就医医院和责任医师。为确保庞贝氏症参保患者及时得到治疗并享有待遇,先期确定天津市环湖医院作为鉴定和治疗定点医疗机构,根据运行情况,适时在具备诊疗资质的医院中进行调整。

参保患者应在本人定点就医医院当场接受特定药品输注等相关医疗技术服务,不得携带至外院使用或转给他人使用。

(三)报销管理。启动初期,参保患者发生的特定费用采用垫付报销的办法,由承办商保公司进行报销(需携带特定药品空瓶)。商保公司要加强信息化建设,逐步实现“一站式”联网刷卡结算。特定药品费用不纳入医疗机构总额管理。根据卫生计生部门有关规定,不进行药占比考核。

本通知自2018年10月1日起执行,有效期2年。