大量高价创新抗肿瘤药物和罕见病药物被纳入医保报销，对有限的医疗保险基金的可持续性发展带来重大挑战。如何既能满足患者需求，又能保持医保基金平衡，是一个世界性难题。本文对亚洲地区在高值创新药医保报销上的做法进行介绍，以供读者参考。

韩国四大控费措施即：有条件性治疗+费用返还；最大的预算封顶；费用返还曰对每个患者设立报销封顶据统计，韩国人口超过5000万，国家健康保险覆盖了其96.7%的人群，仅3.3%的贫困人口享有免费或低共付的医疗保险，主要采取按项目付费的医保支付方式。韩国对药品、器械、诊断试剂审批的行政管理制度见表1。

在韩国，高值创新药由药企申请医保报销，健康保险评审和评价服务组织(HIRA)在150天内做出能否报销补偿的决定。经独立的药品评审委员会评审并提出修改意见（如模型假设、价格定价等），再由内部评审或邀请外部评审。如经同意，则由韩国国家健康保险协会(NHIS)在60天内进行价格谈判。如属于基本药物，需在60天内确定价格。随后30天内做出是否需要价格谈判的决定。最后由韩国卫生福利部做出是否报销的决策。在韩国共有两种签订合同的方式，一种是量价合同 （price-volume agreement，PVA），另一种是风险分担合同 (risk-sharing agreement，RSA)。进行价格谈判的药品，如果是没有替代和没有等效的抗肿瘤药物、或对生命有威胁的罕见病药物、根据疾病的严重程度和社会的影响，以及是否对健康保险有影响的药物，由药物补偿评价委员会（DREC）提出建议。所谓“没有等效性的药物”，是指医保目录中以前没有相同指征的药品，或者这类新药在作用机制上是一个不同的药品、临床治疗结果又有明显的疗效。“对生命有威胁的疾病”是指如果不治疗，期望寿命短于2年的疾病。韩国对高价药药费的控制采用四种措施：

（1）有条件性治疗+费用返还（conditional treatment continuation plus refund），这是一种基于临床治疗健康结果的绩效评价。如果没有达到临床预期阈值，则返还药费；（2）最大的预算封顶（Maximum budget cap），其特点是以财政为基础，如将抗肿瘤药物和罕见病药物达到130%的期望销量（expected volume）设为封顶线。对豁免CEA测定的药物或等效性的药物则以 100%预期销量为封顶线；（3）费用返还（refund），以财政为基础，按合同治疗人数报销，超出的费用部分返还；（4）对每个患者设立报销封顶（per patient cap），按人头支付根据合同预先设定的治疗患者的数量和药品销售量，如超过病人的数量须将费用返还。 风险分担合同（RSA）也是解决高价药物可及性问题的一种方法。如最大的预算封顶类型和费用返还类型已在很多国家使用，能有效地控制医保的预算。韩国的药品价格 （maximum allowance price）是在网上公布的，由于参照韩国药品价格的国家日益增多，这对韩国患者接 受创新药物带来负面的影响。RSA 可以帮助设立国际参考价格。另外一种风险分担合同的方式，如利那度胺（lenalidomide）在治疗多发性骨髓瘤时，韩国医疗保险首先支付10个周期，每个周期为21~28天，以后由药企支付所有其余的治疗周期。

在高价卫生技术情况下，如何处理其不确定性是一个问题。特别是有4%~29%的肿瘤患者在用免疫PD-1治疗后会发生高度的进展(hy-perprogression disease，HPD)。据统计，在非小细胞性肺癌中有16%、头颈部肿瘤有26%、膀胱癌中有25% 患者发生。如免疫治疗后总生存期（OS）中位数为13个月，疾病进展期为5.8月，而高度进展的患者其疾病进展期只有3.4月。目前韩国要求，对当下治疗效果不确定时，再进一步进行真实世界的研究，之后再进行价格谈判。目前很多药企申报的临床疗效是根据临床随机对照双盲试验而定的，这与真实世界的效果有较大差异，因此药品的价值会有不同。这对高价药物的定价影响更大，所以在决定补偿后，还需要通过真实世界的研究结果来进行再定价。

马来西亚创新药可承受性挑战大 在多种因素影响下，公立、私立医疗机构药品采购价格差异较大，且患者对创新药的药价可承受性较差。

马来西亚在药品采购中存在一定的价格差异，如在教学医院中对吉非替尼（Gefitinib 250mg）采购的价格要、高于公立医院采购价格的三倍。其原因在于，马来西亚的私立医疗机构没有价格规制的立法，还受回扣、折扣、奖金等不同因素的影响，因此，药品采购价有很大的不同。2001年起，马来西亚开始对专利药和非专利药开展价格谈判。以曲妥珠单抗（ Trastuzumab 440mg）注射剂为例，药价下降了52%，增加了患者的可及性。药品采购中注重成本、质量和配送，价格谈判中注重价值和价格。在抗肿瘤药品的可利用性上，大约可及性平均达到53.9%， 私立部门48.1%，公立部门为66.7%。马来西亚患者对创新药的价格可承受性很差，如吉非替尼（Gefitinib250mg）治疗中位数价格为6750令吉，相当于马来西亚政府工作人员116天的工资，相当于最低工资的190天。曲妥珠单抗注射2次， 中位数价格为19520令吉，相当于政府工作人员工资 的336天，相当于最低工资的552天。

中国台湾地区:

以绩效为基础的风险分担机制  2017年至今，DAA药物应用于丙肝患者分三个阶段实施，目前已发展到对所有丙肝RNA阳性患者的应用上。  我国台湾地区在1995年建立起 “全民健保” 。此前在签订量价合同（price volume agreement）时 ，对于列入报销目的新药，希望在上市5年后能够达到2亿新台币的销量，但现今这一标准已改为1亿新台币。我国台湾地区将药物列入医保报销，需要依据比较效果、成本效果、ELSI、预算影响分析等结果，同时要考虑对公共卫生的影响及新药的科学价值。 以治疗丙型肝炎的直接治疗病毒药物DAA为例，如果SVR12有效则被纳入报销，如果不能达到预期效果，药费则由企业支付。因此，也是属于以绩效为基础的风险分担机制。从2017年1月开始，我国台湾地区对丙肝病例进行登记监测。2017年主要监测1a、1b基因型共9538例，2018年扩大到观察2型和6型基因型患者共19552例，2019年1月扩大到9039例， 2月扩大到5967例，合计已有35057例丙肝患者获得治疗，总SVR治愈率达到97%。我国台湾地区医疗保险主要以PVA作为风险分担的形式，受到预算等方面的限制。在丙肝DAA类药物中也开展以绩效为基础的药品价格谈判，包括做好登记、需要治疗的数量及监测。  我国台湾地区对丙型肝炎患者应用 DAA药品有一个逐渐发展的过程。2017年是第一阶段，主要针对基因1型、肝硬化3期（F3）以上的干扰素治疗失败的患 者，治疗时间为12~24周。2017年5月进入第二阶段，不限于过去治疗的情况。2017年8月进入治疗基因1型和4型， 治疗时间12~24周。2018年1月起，对 基 因 1 、2 、4 、5 、6 基 因 型 开 展 全面治疗， 治疗时间为12~24周。2018年8月起， 对多基因（1-6型）全面治疗，治疗时间为8~24周不等。2019年1月起进入第三阶段，对丙型肝炎的肝硬化患者治疗对过去的治疗史和慢肝的分歧已无限制。2019年6 月后已发展到对所有 HCV RNA（+）者全部治疗。

不过，在高价抗肿瘤药物应用上，我台湾地区还面临巨大挑战。2019年4月起已有三个PD-L1抑制剂免疫治疗药物在使用，包括纳武利尤单抗（Nivolum-ab）、帕博利珠单抗（pembrolizumab）、阿特珠单抗（atezolizumab）对8种肿瘤的治疗，总花费达8亿新台币，已治疗800 例。

新加坡高值新药有三种报销策略  一是通过常规的药物评审，二是评价生物类似药对原研药的可替代性，三是转向应用最有成本效果的治疗方法。   新加坡是一个城市型国家，人口约有560万，人均GDP为9293 美元。2016年生物制剂总花费为1亿新元，较2013年增加了51%，三年内单克隆抗体药物增长了74%，但非生物制剂药物只增长了20%。药品费用中生物制剂占到21%（1亿新元），非生物制剂占79%（3.76亿新元）。可见，生物制剂在新加坡药品费用中的比重越来越重。   新加坡的药品补偿由卫生部门决定。评价的标准是根据药品的临床价值、 成本效果、预算影响和政策考虑。药品是否需要政府补助决定于标准药品清单（SDL）和药物补助基金（medication assistance fund，MAF）。在1600种药物 清单中，有600种药物是需要政府补助的。众所周知，新加坡有倒三角型的三种医疗保险制度（3M），以税收为基础 的政府补贴是支持基本医疗保险的成 本并有患者共付，第二层是健保双全（medishield life），属于基本医疗保险制度，支付主要的医疗费用；第三层是保 险储蓄（Medisave）个人账户，是一种强制的个人储蓄，用于支付医保费用、小额医疗费用和患者共付部分。最底层的是医保基金（medifund）供新加坡人需要的医疗捐赠留本基金。  2017年新加坡药品市场估计在 12.2亿新元，占公共医疗机构支出的一半。2013年药品费用年增长率为8.9%，高于医疗费用通涨率1.6%和患者数量增加率4.6%。特别是以后少量病人使用抗肿瘤药物和免疫调节类的高新药物的影响会更大。 目前的风险分担机制中，一类是以财政为基础的成本共担机制，其在新加坡多元筹资系统下，需要追溯药物利用的数量，药品费用需要返还给支付方；另一类是绩效风险的分担机制，这种方法管理比较复杂，需要追溯病人的治疗结果、分析数据、花费较多的成本，同时还需要建立登记制度和建立研究数据库，而且需要有可靠和有效的测量方法。   新加坡采用三种措施来控制高值新药的报销。第一种措施是通过常规的药物评审，如新加坡对丙型肝炎DAA药物进行了系统研究，通过Markov模型评价临床结果和对经济的影响，从价值定价角度去改善临床疗效。通过明显的降低药物价格，提高患者对药物的可得性，避免肝病进展到晚期肝硬化、肝癌及死亡，为卫生系统减少了开支。新加坡还对一些高值新药提前进行评价。如对PD1抑制剂帕博利珠单抗 （Pembrolizumab）、 纳武利尤单抗 （ Nivolumab）、cemiplimab；PD-L1抑制剂阿特珠单抗（Atezulimab）、巴文西亚单抗（Avelumab）、德瓦鲁单抗（Durvalumab）；对治疗淋巴瘤治疗的Car T细胞治疗的Tisagenlecleucel等进行评价。 第二个措施是评价新生物类似药替代原研生物药。新加坡在药物使用上通过制定临床指南、加强医生和病人的教育，帮助做出用药的适宜选择。如通过选用较为便宜的，在药品报销目录中的英夫利西单抗生物类似物 Remsima 来替代原研药类克（Remicade）；又如用4个批准的生物类似物 来代替每年消费2600 万美元的曲妥珠单抗（Trastuzumab，赫赛汀）；已有2个生物类似药来取代利妥昔单抗（Rituximab），每年可减少1200 万美元支出。阿达木单抗（Adalimumab）每 年 消费达500万美元，其有5个可替代的生物类似药。  患者用生物类似药治疗一般要比参考生物制剂的价格低30%~50%。政府机构与药企谈判过程中，可利用药物经济学研究结果作为能否列入药品报销目录的手段。 第三种策略是转向应用最有成本效果的治疗方法。新加坡将应用卫生技术评估方法与以价值为基础的定价方法去管理高价的药物，确保长期的持续性。将运用国际上的风险分担合同方法结合新加坡的实际卫生筹资的情况，最终是需要找到价值和患者能及时获得这些药物之间的平衡。