第七届北京罕见病学术大会暨2019京津冀罕见病学术大会征文（176）

山西医科大学第一医院

王一淇 李季园 李琼 孙美珍

癫痫作为神经系统常见疾病之一，其发病原因复杂多样，病因诊断相对困难，近期流行病学研究显示，自身免疫性相关因素约占癫痫病因的17.5%。自2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎首次提出后，一系列抗神经元表面或细胞内抗原相关抗体被逐步发现，其中肿瘤细胞介导的相关性脑炎合并癫痫的发生率逐年上升，一项回顾性研究发现，在84例颞叶癫痫患者中，27%癫痫患者由边缘性脑炎引起，边缘性脑炎中26%为副肿瘤性。本研究报告1例脑胶质瘤术后并发副肿瘤性边缘性脑炎，并结合国内外文献进行综合分析，探讨其相关临床表现、辅助检查、治疗。

病例报告：

患者，女，42岁，主因“发作性神志不清10年，行为异常8年，记忆障碍、视幻觉2年，加重伴抽搐、发热2天”于2019年1月9日入住我院，10年前患者突发意识不清，右上肢运动自动症，伴言语改变，持续4-5分钟后意识恢复，事后不能回忆，行头颅MRI提示颅内占位性病变，1月后行右侧颞顶叶病灶切除术联合放化疗，病理诊断“低级别胶质瘤”，术后恢复良好，术后3年规律口服丙戊酸钠片（0.4g Bid），术后2年未再出现癫痫发作；8年前出现短暂性行为异常，表现为做完饭后不久又一次做饭，持续2-3分钟后恢复正常，6年前自行停用丙戊酸钠后开始出现发作性神志不清、发呆伴咂嘴，持续数秒后意识恢复，平均1次/1-2月。4年前再次口服丙戊酸钠（0.2g Bid）后，仍间断出现癫痫发作，其表现及频率同前；3年前再次自行停用丙戊酸钠，出现频繁癫痫发作，表现同前，持续4-5秒，平均1次/2-3天；2年前开始出现短暂性记忆障碍，表现为外出后不记得回家的路，每次持续1小时，同期出现视幻觉，持续5-6秒后恢复正常，平均1-2次/年，予以抗精神病类药物治疗（具体不详）后，疗效不佳，仍有复杂部分性癫痫发作，伴短暂性记忆丧失、行为异常，视幻觉等，半年前患者突发意识不清、口角抽搐，双上肢屈曲强直-阵挛，持续2-3分钟后意识恢复，之后间隔半小时后再次出现癫痫发作，表现同前，1-2分钟后抽搐停止，出现癫痫持续状态入住我院。神经系统查体：神志浅昏迷，疼痛刺激左侧肢体有回缩，右侧肢体无活动，双巴氏征阳性，头颅核磁示：右侧颞叶脑膜瘤术后改变；双侧颞叶内侧可见高信号；左侧岛叶轻度线性强化。脑电图示：双侧半球不对称，背景为θ波，右侧额区δ波、尖波、尖慢复合波混杂。腰穿颅内压正常，细胞学示单核细胞比例增加（47.5%），生化、常规、抗神经元相关抗体均为阴性，考虑自身免疫性脑炎可能，予以激素治疗5天后神志清醒，可自主言语，右侧肢体肌力恢复到3级，停用激素2天后出现病情反复，神志模糊、不能言语，右侧肢体肌力1级，再次予以激素、抗癫痫及对症支持治疗后，患者病情好转，神志清醒，可简单交流，右侧肢体肌力3级，予以激素治疗3个月并长期服用抗癫痫药（奥卡西平 1.2g/日，左乙拉西坦 1.0g/日）后，患者生活基本能自理，可独立行走，但走路较慢、不稳，未再出现癫痫发作等。

2019年1月8日患者受凉后出现高热（最高41℃），伴乏力、嗜睡、咳嗽、流涕，行胸部CT示右肺下叶炎性改变，考虑肺部感染，予以退热、补液等对症治疗后体温正常，神志昏睡，未服用抗癫痫药，疼痛刺激双侧肢体无反应，1月9日患者突发双眼向左上方凝视，口角向左歪斜，头向左侧偏转，继之四肢强直-阵挛，左右基本对称，持续1-2分钟后抽搐停止，仍意识不清，出现癫痫持续状态，予以地西泮抗癫痫治疗等。

既往史：脑胶质瘤术后10年，半月前不慎摔倒右侧顶部头皮出血，次日出现昏迷2小时，行头颅CT（-），无明显后遗症状。

入院后查体：体温 37.7℃，脉搏86次/分，呼吸 20次/分，血压132/76mmHg，律齐，心肺腹未见明显异常。神志昏睡，表情淡漠，反应迟钝，不能言语，疼痛刺激左侧肢体无反应，右上肢及双下肢肌张力增高，左上肢肌张力适中，四肢腱反射（+++），左巴氏征（+），右巴氏征（-）。血常规：白细胞10. 8*109/L， 中性粒细胞百分比71.4%，淋巴细胞百分比6.4%；降钙素原 0.113ug/L。头颅核磁示：与既往片子对比无明显变化，MRS扫描部分感兴趣区Cho峰轻度升高，NAA峰未见明显降低，Cho/NAA比值最大约1.37。脑电图：背景慢波化，双侧半球明显不对称，右侧半球波幅低，左侧半球尖波、尖慢复合波混杂。腰穿颅内压正常，生化蛋白0.62g/L（0.2-0.45），葡萄糖 3.72mmol/L（2.5-4.5），氯 107. 0mmol/L（120-130），常规，改良抗酸染色、阿利新蓝染色及抗神经元相关抗体均为阴性，予以吸氧、促醒、抗癫痫、抗感染等治疗后，病情无明显好转，结合患者病史、查体及相关辅助检查，考虑副肿瘤性边缘性脑炎，予以激素、抗癫痫及对症支持治疗7天后，患者病情较前好转，目前神志清醒，表情淡漠、反应迟钝，可自主吞咽，家属问话时可作简单应答，但不能表达，左上肢肌力2级，左下肢肌力2-3级。

讨论：

该患者去年8月首次应用甲强龙激素治疗后患者病情明显好转，意识逐渐清醒、右侧肢体肌力基本恢复正常；本次再次给予激素治疗后，患者意识水平及左侧肢体肌力好转，但认知障碍改善不明显，结合既往脑胶质瘤病史，提示该患者可能为副肿瘤性边缘性脑炎，潜在隐匿性肿瘤、感染等可能为副肿瘤性边缘性脑炎发病诱因。结合国内外文献报道，与副肿瘤性边缘性脑炎相关的肿瘤最常见于肺癌、精原细胞瘤、胸腺瘤、乳腺癌及霍奇金淋巴瘤，而脑胶质瘤术后并发副肿瘤性边缘性脑炎为临床罕见病例，目前在该类胶质瘤相关性边缘性脑炎患者的血清或脑脊液中，尚未检测出具有高度特异性的抗神经细胞抗体，因此该类患者免疫抑制治疗虽有一定疗效，但仍有待临床进一步观察。