自美国首先提出精准医学以来，短短几年，西方国家对精准医学研究的热潮一浪高过一浪，我国也把精准医学上升到国家战略。那么，与传统的医学研究相比，精准医学会带来哪些新的伦理挑战？如何防范精准医学研究可能造成的各种风险？在近日召开的“首都伦理审查能力建设与发展”论坛上，首都医科大学伦理委员会主任委员、北京医学伦理学理事会理事长李义庭教授等就这些问题作了前瞻性的分析。

  随着基因组测序技术的快速进步，以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的精准医学（precision medicine），是运用遗传学、分子影像学、生物信息学、基因组学、临床医学等方法和手段，实现个体化精准预防、诊断和治疗的高度集成的体系。

 精准医学的提出，是因为目前的医学还不够精准，大多数医疗是为“平均病人”设计的，这好比给所有人制造均码的衣服。这种不够精确的治疗，对一部分患者可能非常有效，而对另外一部分患者则可能并不那么有效。其结果是，一部分患者的疾病得不到有效的预防和治疗，且浪费了大量的医疗资源。据美国的一项研究统计，常见疾病处方药的疗效仅为50%~60%，癌症治疗的疗效仅为20%。精准医学依靠的是各种先进检测技术(而不仅仅是基因测序)的综合应用，以达到对疾病的精准诊断、精准分类、精准治疗。

 美国首开精准医学的先河。2011年，美国国家科学院研究理事会（NRC）发布了题为“迈向精准医学：构建生物医学研究知识网络和新的疾病分类体系”的报告，首次提出精准医学概念。2015年，美国开始启动精准医学研究计划，标志着精准医学上升为国家战略。

 我国也在力推精准医学：2015年3月份科技部召开国家首次精准医学战略专家会议；2016年精准医学列入“十三五”科技发展规划中；2017年投入6.5亿设立精准医学项目研究。我国于今年已经启动的精准医学计划的主要任务包括：生命组学技术研发，大规模人群的队列研究，医学大数据的资源整合、存储、利用与共享平台建设，疾病预防、诊断和治疗方案的精准化研究等。启动这一计划的目的是要形成重大疾病的精准防、诊、治方案和临床决策系统，为显著提升人口健康水平、减少无效医疗和过度医疗、避免有害医疗、遏制医疗费用支出快速增长提供科技支撑。

 精准医学发展带来的五大伦理挑战

 精准医学开启了以临床为主导的新的研究模式；是从动物到人类、从实验室到床边、从个人到家族，甚至还涉及从当代到后代的综合研究。正因为如此，精准医学也给我们的医学研究带来了多方面的伦理挑战。

 一、挑战社会公平、公正。从成本-效益角度来看，需要考虑的是：国家拿数亿元投入到精准医学的研究中，是否真能实现精准化预防、诊断和治疗，以及减轻社会疾病负担？当前，我们基本医疗的实际覆盖面和支付比例还有些偏低，对精准医学的投入与对初级医疗的投入，二者哪一个能有更佳的受益-有效比？有限的卫生资源如何分配才能实现社会公正？

精准医学的成果如何分配，是根据患者病情客观需要分配，还是以资本为导向根据患者购买力分配？精准化的预防、诊断和治疗费用是否可在基本医疗保险制度内报销？如果可以报销，会不会使我们的基本医疗保险机构不堪重负？如果不能报销，是否会在精准医学研究成果的可及性方面形成贫富裂沟？这些问题都关乎社会的公平，是需要进行伦理考量的。

 二、挑战受试者的信息安全和隐私保护。没有大数据就不会有精准医学，而大数据具有无限空间、无限备份、永久储存，以及数据整合与挖掘、网络化、共享等特点，因此大数据本身存在着受试者信息泄露的风险，威胁到受试者的信息安全。而且，由于大数据的商业、学术价值高，如何避免出于逐利的目标而非法获得大数据，也是一大挑战。在精准医学研究中，只有参与者得到充分的保护，人们才会信任研究者，才会积极参与进来。

有的学者认为，精准医学的开展可能会造成“公众隐私裸奔”。因此，建立保护受试者的隐私的技术制约机制是相当重要的。另外，如何处理好隐私与医疗保险制度之间的关系，防止有缺陷的基因（如唐氏综合征）不受医疗保险制度和社会的歧视，也是受试者的隐私权、保密权所面临的严峻挑战。

 三、挑战受试者的知情同意权。在精准医学的情境下，知情同意可能发生如下问题：在知情同意过程中，有些患者即使理解有关精准医学的信息，但他们由于担心信息被泄露等仍不愿参加精准医疗计划，研究者该如何对待他们的决定？再有，测序提供方有义务向受检者告知检测结果，但在一些特殊情况下测序提供方处于两难困境之中，如发现亲子不符，那么这样的结果是否应该告知受检者？

另一种情况是，参加精准医学计划可能需提供有关家庭成员的信息，而家庭成员对此尚不知情或干脆反对，应该如何处理这种情况？此外，由于精准医学需采用遗传学方法研究，也可能运用基因编辑等技术，这些会涉及家族病，牵涉到“第三人”——家族成员，在这种情况下，履行知情同意程序时应告知谁，由谁做决定？如果传统的家庭决定论与个体的自主权发生矛盾，如何决策？

 四、挑战受试者人身安全（生命健康权）。由于精准医学技术本身存在着风险，其研究结果具有不可知性，对参与者的风险-受益比进行鉴定和评价，是伦理考量的应有之意。精准医学研究的参与者包括：接受基因组测序者（简称受检者），队列研究参与者（即样本数据捐赠者），接受精准化预防、诊断、治疗的健康人或患者。那么，这些人可能会面临什么样的风险和受益？风险-受益比是否可被接受？如何做到受试者的利益最大化、风险最小化？这些都是不容回避的问题。

 五、挑战伦理的审查与监管。对于机构开展的精准医学研究，是由机构伦理委员会进行审查，还是另外组建精准医学伦理审查委员会进行审查？审查内容的宽度与深度如何把握，审查是否要介入研究过程，跟踪审查如何进行？此外，动物伦理审查委员会怎么建，如何审查？也是需要解决的问题。

 就监管而言，需要考虑的问题包括：个人是否可自由地使用未经管理部门审批的检测？谁可接受精准化的预防、诊断和治疗，是由医务人员决定，还是由政府来规定？针对参与精准医学计划的企业，以及提供医疗性基因检测的机构，如何建立准入、管理和监督机制？

 从我国实际情况出发，着力解决伦理审查面临的问题独立的伦理审查和有效的知情同意是保护研究参与者权益的两大支柱。精准医学的研究与通常的临床试验有所不同，精准医学研究将会有众多的单位参加，例如百万人参加的队列研究，因此可能需要制定专门的伦理审查指南。根据我国目前的情况，我们认为，精准医学的伦理审查要解决以下几大问题：

 一是应该由开展精准医学研究的机构伦理委员会负责伦理审查。国家卫生计生委《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（2016年11号令）第四十二条规定：“医疗卫生机构应当加强对本机构设立的伦理委员会开展的涉及人的生物医学研究伦理审查工作的日常管理，定期评估伦理委员会工作质量”。根据这一规定，医疗卫生机构是涉及人的生物医学研究的责任主体，应承担精准医学伦理审查的责任。

 对于多中心的研究而言，组长单位要负责总体项目的审查；参与单位要负责本机构负责项目的伦理审查。同时，要严格审查程序，做好跟踪审查，出现新的问题，及时审查。

 二是严格知情同意的审查。知情同意基本有两类程序：一类是经典的知情同意程序，即对参与者信息的提供、参与者对信息的理解以及自愿、自由的同意，并获得参与者的书面签字同意。另一类是广同意（又称总同意）加上“选择不参加”的程序，是在广泛的宣传教育基础上给予参与者、捐赠者做出是否参与研究的选择机会，一旦选择了参加，就默认为同意日后在双方同意的范围内所有进一步开展的研究，但参与者有权在任何时候退出。对精准医学研究的参与者，应该采取广同意，同时，也需要动态同意——即在出现新的问题时需要重新获得知情同意。

 伦理审查中，要注意到：受试者的告知是否充分，风险-受益比是否合适，风险预警是否存在，自主选择是否体现，是否涉及“第三人”权益，受试者各种权利是否得到充分保障等。

 三是把受试者的隐私保护落到实处。受试者的权益保护包括隐私保护是重中之重。在开展精准医学研究中，要建立大数据共享权制度，运用技术手段限制授权，避免数据泄露和失密；要建立合同与协议，明确双方的权利与义务，以及知识产权的分享。

 精准医学研究还需加强生物样本库的管理，建立大数据应用与申请承诺制度。为此，首先应以安全的办法存储样本、数据和其他相关信息。存储可有多种方法：匿名的和匿名化的贮存方法保密性更好；有身份标识的贮存方法保密性较差，信息泄露的风险较高。如果研究者与样本捐赠者无需再发生关系，则可以采取匿名的和匿名化的方法；如果研究者与样本捐赠者还有后续的联系，则采取编码方法更好，这样可以在捐赠者隐私保护与他们健康受益之间取得较佳平衡。

 四是强调共同价值与建立成果共享机制。人类研究的一切成果应该由人类共享，而不能成为专人所有。要保证所有的成果惠及全人类，研究成果应向社会公开，建立成果共享机制。此外，还需要建立和完善医疗保险制度，以适应精准医学研究的需要，使受试者特殊的疾病不受歧视。

 五是建立监督管理制度。目前，我国精准医学的研究项目已经展开，有必要尽快地建立管理监督制度，规范精准医学的研究。政府应建立相关的制度规范和相关的法律法规，加强事前的准入、批准、备案；事中的监督检查、评估；事后的总结、验收，以及问题的处理。同时，应明确机构是精准医学研究的责任主体，伦理委员会有批准与不批准的权利，承担着重要责任。研究者的直接责任体现在对研究负有全部的责任上。