患儿，女，1岁3个月，主因“哭闹不安、烦躁”入院。 

病史：患儿为母亲第2胎第2产，足月顺产出生，出生体重3300g。1岁断母乳，改配方奶粉，厌食，吃肉类、蛋、鱼虾后恶心，呕吐，便秘。1岁3个月时发热，哭闹不安，烦躁。 

家族史：患儿父母健康，非近亲婚配。第一胎女婴生后智力运动发育正常，1岁7个月时发热两天，呕吐，服用退热剂及抗生素无效，昏迷，肝功能异常，死于脑水肿，疑诊“瑞氏综合征”，病因不明。

查体：精神萎靡，体格发育正常，肝脏右肋下3cm可及，四肢肌张力略高，右侧巴氏征、查道克征阳性。

一般化验：血氨显著增高（160 μmol/L，正常值< 60 μmol/L），谷丙转氨酶、谷草转氨酶显著增高。
血液氨基酸、酰基肉碱谱分析：瓜氨酸显著增高，游离肉碱轻度降低，酰基肉碱谱正常。
尿液有机酸分析：尿嘧啶和乳清酸增高。
诊断：瓜氨酸血症1型
治疗与转归：低蛋白饮食，补充精氨酸，每天2g，分次食用，左卡尼汀每天1克，保肝治疗。患儿病情显著改善，情绪好转，智力运动发育正常，仍厌食，常有腹胀。
基因分析：患儿ASS1基因存在复合杂合突变，分别来自父母，支持瓜氨酸血症1型诊断。
遗传指导与下一胎产前诊断：患儿父母各携带一个突变。母亲第3胎孕20周时来院抽取羊水，羊水细胞ASS1基因未检出与先证者相同的突变，胎儿未患瓜氨酸血症1型。第3胎为男婴，出生后检测血液氨基酸谱正常，发育良好。
瓜氨酸血症1型（Citrullinemia type I）即精氨酰琥珀酸合成酶（Argininosuccinate synthetase，ASS）缺乏症，是一种罕见的尿素循环障碍，属于常染色体隐性遗传病。

病因和发病机制

 精氨酰琥珀酸合成酶是尿素循环中的一种限速酶，催化尿素循环中的第三步，即瓜氨酸转化为精氨酰琥珀酸。由于ASS1基因突变，精氨酰琥珀酸合成酶活性完全或部分丧失，导致瓜氨酸血症1型。

临床表现

 由于酶缺陷程度的不同，患者个体差异显著。根据起病早晚及临床表现可分为两类：

1．经典型：全身性精氨酰琥珀酸合成酶缺乏，多于新生儿期起病，成人偶见，血、尿瓜氨酸浓度显著增高，精氨酸水平低下，临床表现为喂养困难、呕吐、惊厥、四肢强直、意识障碍，急性期死亡率高，存活者多见脑萎缩、智力运动损害。
2．晚发型：肝脏精氨酰琥珀酸合成酶缺乏，可于学龄期至成年发病，血、尿瓜氨酸浓度常为中度增高，精氨酸水平增高或正常，临床常见表现为精神行为异常、智力运动倒退、肝损害，半数患者有嗜豆倾向，急性发作时可出现意识障碍、昏迷，甚至猝死。

 诊断

1．代谢分析：血液瓜氨酸显著增高，血氨增高，尿液乳清酸、尿嘧啶增高。

2．酶学分析：经典型患者全身各组织精氨酰琥珀酸合成酶活性缺乏，晚发型患者肝脏精氨酰琥珀酸合成酶活性降低。

3．基因诊断：编码精氨酰琥珀酸合成酶基因ASS1位于9q34-qter，包括16个外显子，国内外已发现多种突变。

治疗

 急性期应暂停天然蛋白质摄入，通过药物、饮食及血液透析控制血氨水平。但是，无蛋白饮食不能超过48小时，24小时后需小量进食含蛋白的食物，以免内源性蛋白分解。缓解期需控制血氨在100μmol/L以下，使血浆谷氨酰胺水平接近正常。

 1．饮食治疗，限制天然蛋白质，保证热量。

2．精氨酸、中链脂肪酸、维生素等营养支持。

3．苯甲酸钠、苯丁酸等降氨治疗。

4．肝移植。

 预防

 在先证者ASS1基因诊断明确的前提下，母亲再次妊娠时采取胎盘绒毛或羊水细胞，通过ASS1突变分析进行产前诊断。

采用液相串联质谱法血液氨基酸分析，可进行瓜氨酸血症1型的新生儿筛查，及早发现患儿，早期诊断及时干预，可显著减少残障，降低死亡率。
“作为一个罕见病患儿的妈妈，我亲身经历了一个家庭在病痛面前遭遇毁灭性打击，从无药可治的绝望，到找到治愈的希望。”生命都不完美，永不放弃与其说是勇敢，不如说是一种不舍：不舍得最爱的人，不舍得坚持陪伴的人，不舍得这酷暑寒冬同时也春华秋实的人间！

参考文献：
1. Wu TF， Liu YP， Li XY， Wang Q， Song JQ， Yang YL. Prenatal diagnosis of citrullinemia type 1: A Chinese family with a novel mutation of the ASS1 gene. Brain Dev. 2013， 36(3)：264-267.2. Gao HZ， Kobayashi K， Tabata A， Tsuge H， Iijima M， Yasuda T， Kalkanoglu HS， Dursun A， Tokatli A， Coskun T， Trefz FK， Skladal D， Mandel H， Seidel J， Kodama S， Shirane S， Ichida T， Makino S， Yoshino M， Kang JH， Mizuguchi M， Barshop BA， Fuchinoue S， Seneca S， Zeesman S， Knerr I， Rodés M， Wasant P， Yoshida I， De Meirleir L， Abdul Jalil M， Begum L， Horiuchi M， Katunuma N， Nakagawa S， Saheki T. Identification of 16 novel mutations in the argininosuccinate synthetase gene and genotype-phenotype correlation in 38 classical citrullinemia patients..Hum Mutat. 2003， 22 (1): 24-34.3. Engel K， Hohne W and Haberle J. Mutations and polymorphisms in the human argininosuccinate synthetase (ASS1) gene. Hum. Mutat. 2009，30: 300-307.4. 吴桐菲. 瓜氨酸血症1型. 见：杨艳玲主编，从病例开始学习遗传代谢病，人民卫生出版社，2018年10月出版，224-225.5. 娄燕，尹娜，陈凤琴，程亚颖，徐丽瑾，戴方，宋晓涛.串联质谱技术选择性筛查遗传代谢病高危患儿552例初步分析.中国当代儿科杂志，2011，13(4):296-299