第七届北京罕见病学术大会暨2019京津冀罕见病学术大会征文（290)

唐山市人民医院神经内科

王彦，白鸽

目的:通过介绍一例抗NMDAR脑炎合并反复发作脊髓炎病人的病例特点及检查结果，同时回顾相关抗NMDAR脑炎文献，更详细了解特殊类型抗NMDAR脑炎。

方法:病例介绍:患者，男性，因气短、自觉呼吸费力于2015-07-20入住我院神经科。住院时患者表现为突然出现胸闷、气短，憋气，无胸痛大汗，无肢体无力，无咳嗽咳痰，后进展出现精神异常、口角及四肢不自主活动，症状持续不缓解而来就诊。神经系统查体：神清，言语可，记忆力、计算力、理解判断未见明显异常，颅神经查体未见明显异常，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧腱反射对称，下肢腱反射亢进，双侧针刺觉对称，双侧巴氏征中性，共济运动完成较好。头DWI：两侧额顶叶、左侧丘脑及两侧枕叶异常扩散受限，请结合平扫。头MRI：右侧顶叶白质、两侧基底节区及两侧额顶叶异常信号，建议增强扫描。颈胸部MRI:颈胸脊髓内可见多发斑片状及纵行带状等T1稍长T2信号影，边界不清，信号不均匀，增强扫描呈斑片状或带状明显强化，以胸2-7椎体水平脊髓表现为著。北京协和脑脊液化验NMDA-R-Ab阳性，脑脊液细胞学为淋巴细胞炎症，AQP-4-Ab阴性，NMO-IgG阴性、MOG阴性。治疗上均予静脉丙种球蛋白冲击联合甲基强的松冲击后规律递减直至停用治疗，为预防复发于同时口服吗替麦考酚酯治疗。症状好转出院。

   第二次因气短、自觉呼吸费力于2016-09-02入住我院神经科。住院时患者表现为突然出现胸闷、气短，憋气，无胸痛大汗，无肢体无力，症状持续不缓解而来就诊。神经系统查体：神清，言语可，记忆力、计算力、理解判断未见明显异常，颅神经查体未见明显异常，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧腱反射对称，下肢腱反射亢进，双侧针刺觉对称，双侧巴氏征中性，共济运动完成较好。头DWI：两侧额顶叶、左侧丘脑及两侧枕叶异常扩散受限，请结合平扫。头MRI：右侧顶叶白质、两侧基底节区及两侧额顶叶异常信号，建议增强扫描。颈部MRI:颈3椎体-所括胸3椎体水平脊髓内可见多发斑片状及条状稍长T2信号影，边界欠清晰，信号欠均匀。北京协和脑脊液化验NMDA-R-Ab阳性（1:100），脑脊液细胞学为淋巴细胞炎症，AQP-4-Ab阴性，NMO-IgG阴性。治疗上予静脉丙种球蛋白冲击联合甲基强的松冲击后规律递减直至停用治疗，继续服用吗替麦考酚酯治疗。症状好转出院。

   患者后分别于2017-10-04和2019-01-14因双下肢麻木无力而再次入住我院神经科。此两次住院时患者均表现为突然出现双下肢麻木无力，尚可缓慢行走，伴双足及双下肢麻木，无大小便障碍，无肢体疼痛，无气短及呼吸困难，持续存在。神经系统查体：神清，语利，记忆力、计算力、理解判断未见明显异常，颅神经查体未见明显异常，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双下肢腱反射亢进，双侧针刺觉对称，双侧巴氏征中性，双下肢共济运动欠稳准。头MRI示同前未见明显变化。颈、胸磁共振示颈2-7椎体水平脊髓内可见多发斑片状及条状稍长T2信号影，边界欠清晰，信号欠均匀；胸1-10椎体水平脊髓内可见多发斑片状等T1稍长T2信号影，边界不清，信号不均匀。北京协和脑脊液化验NMDA-R-Ab均阳性（1:32），脑脊液细胞学为淋巴细胞炎症，AQP-4-Ab阴性，NMO-IgG阴性、MOG阴性。两次治疗上均予甲基强的松龙冲击后规律缓慢递减直至停用治疗，持续口服国产吗替麦考酚酯（0.5g 2/日）治疗。症状好转出院。

结果:本例患者反复发作神经科缺损症状，前两次发病时头磁共振提示存在病变，同时合并脊髓脱髓鞘改变，但无症状。后两次发病时患者头磁共振未见新发病变，颈胸脊髓均可见新发病变，但四次发病时脑脊液NMDA-R-Ab均阳性，脑脊液AQP-4-Ab阴性，NMO-IgG阴性、MOG阴性。治疗上患者对激素甲羟基松龙效果佳，症状改善良好。

结论: Titulaer等人报道近5年来发现少数抗NMDA抗体脑炎同时存在额外的脱髓鞘症状和紊乱，研究发现约有3.3%（23例/691）的病人同时合并临床、MRI和血清学（NMDAR、AQP4、MOG（髓鞘少突胶质细胞糖蛋白））脱髓鞘的异常发现，此类病人多数没有发现生殖系统畸胎瘤。这23例患者中有一半存在一个以上的脱髓鞘症状或影像病灶，并与抗NMDAR脑炎的病灶非同时。但是另一半的患者，脱髓鞘症状或影像病灶及抗NMDAR脑炎异常同时存在，不易诊断，只能依靠NMDAR、AQP4或MOG抗体来识别。此类病人需要长程免疫治疗，抗NMDAR脑炎患者对一线治疗效果良好，且遗留轻微后遗症，不同免疫机制的抗NMDAR脑炎对治疗的效果不一样。但脱髓鞘紊乱经常需要更强力度的免疫治疗，且脱髓鞘病变的治疗比抗NMDAR脑炎更困难，预后更差，遗留后遗症更多。初次治疗者维持口服糖皮质激素3—6个月是必要的，复发后激素治疗则需要维持6个月以上。长程免疫治疗(chronicimmunotherapy)一般是指持续至少1年的口服硫唑嘌呤或者吗替麦考酚酯治疗。