原发性肉碱缺乏症

原发性肉碱缺乏症是一种罕见的遗传代谢病，是线粒体脂肪酸β氧化代谢病中比较常见的一种疾病，是潜在的致死性疾病，可引起能量代谢障碍和多器官的损害。

原发性肉碱缺乏症属于常染色体隐性遗传性疾病，男女发病率相同，不同国家或地区原发性肉碱缺乏症发病率有所差异，日本发病率约为1/40000。由于位于5号染色体上的SLC22A5基因突变，致使存在于肠黏膜、肝脏、心肌、骨骼肌及肾小管等细胞膜上的肉碱转运蛋白功能缺陷，导致肉碱由细胞外转运至细胞内的能力下降，胞浆内肉碱浓度降低，尿肉碱丢失增加，血清肉碱浓度降低，长链脂肪酸在细胞质中积聚，因此，没有足够的长链脂肪酸进行β-氧化来产生能量，也无法提供足够的酮体供脑部使用。

患者通常在三个重要系统方面会受到损害：（1）心肌：渐进性的心肌病变，为最常表现的病变；（2）中枢神经系统：由于低酮症性低血糖，可造成脑神经病变；（3）骨骼肌系统：造成肌肉病变。若患者为婴儿，多表现为低酮症性低血糖；若患者为较大儿童，则多表现为骨骼及心肌病变。

临床表现

原发性肉碱缺乏症患者可在任何年龄发病，临床表现及首发症状各异，病情轻重及进展速度不一。大多在3个月至2岁发病，常因上呼吸道感染、胃肠炎、长时间禁食、疲劳、药物等原因诱发急性发病，表现为喂养困难、呕吐、意识障碍、肝肿大、低酮症性低血糖、高氨血症等，严重者发生恶性心律失常、昏迷甚至死亡。成人醉酒、感冒及长时间剧烈运动可能导致心脏性猝死。孕产妇严重肉碱缺乏可能导致胎儿死亡、新生儿死亡。

此外，肉碱缺乏也会造成肠胃蠕动不良，造成反复性的腹痛、腹泻或便秘。脂肪肝、贫血、高脂血症及反复性感染也是常见症状。若是发生“低酮症性低血糖”的脑神经病变，患者若经过长时间的饥饿后，会发生跛行、无反应性及昏迷的情形。

诊断

血液游离肉碱浓度显著降低是诊断原发性肉碱缺乏症的关键依据，也是疗效观察的重要指标。原发性肉碱缺乏症患儿的血浆游离肉碱常低于 5 μmol/ L，但新生儿期血液游离肉碱水平易受母源性干扰。因此，需要注意的是，即使新生儿血液游离肉碱正常者，若在成长过程中出现原发性肉碱缺乏症疑似症状，仍需复查鉴别是否为原发性肉碱缺乏症。尿有机酸分析则有助于鉴别有机酸代谢障碍或其他疾病所导致的继发性肉碱缺乏。

患儿往往尿酮体正常，但有低酮症性低血糖、血清肌酶升高、高氨血症、代谢性酸中毒、肝损害、高尿酸血症、高脂血症的表现。基因检测可以帮助明确诊断。

治疗及预后

治疗原则：避免饥饿及长时间剧烈运动，在禁食、感染及手术等应急状态时，注意补充葡萄糖及能量，预防疾病发作。

急性发作时，若患者出现低酮症性低血糖、神经精神症状，则应先给予葡萄糖静脉输液。补充左卡尼汀可以改善“饥饿酮体产生”、心脏功能、肝功能、生长发育及智力运动。患者饮食方面并不需要特殊限制，只要按时补充左卡尼汀，并避免长时间剧烈运动、长时间饥饿即可。

在疾病治疗初期，对于严重脂肪肝和心肌病患者，睡前可吃些生玉米淀粉，避免因整夜无进食而导致清晨低血糖的情况。

原发性肉碱缺乏症患者若能正确补充左卡尼汀，预后良好。患者需要终身补充左卡尼汀，避免长时间禁食和长时间剧烈运动，禁酒。本病具有猝死的潜在风险，反复发作的低血糖、能量代谢障碍或严重心律失常是导致死亡的主要原因。少数患者因为低血糖脑病导致智力运动落后。

参考文献：

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中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组，中华医学会儿科学分会，出生缺陷预防与控制专业委员，中国医师协会医学遗传医师分会临床生化遗传专业委员会，青春期医学专业委员会临床遗传学，中华医学会儿科分会临床营养学组，《中华医学杂志》编辑委员会. 原发性肉碱缺乏症筛查与诊治共识. 中华医学杂志.2019.99(2):88-92.