第十二届北京罕见病学术大会暨2024京津冀罕见病学术大会征文(040)

李颖，关颖，冯立群，刘广志

通讯作者：李颖

首都医科大学附属北京安贞医院

目的：随着病原学检测手段发展及抗生素使用，典型的梅毒性脑膜炎越来越少，导致诊断困难。在特发性颅内高压患者中，需考虑中枢神经系统感染的诊断。出现多发颅内病变伴大量微出血，当仅有梅毒血清学证据时，也需考虑到梅毒性脑膜炎的诊断。本文报道一例青年颅内高压患者，合并梅毒抗体阳性，最终诊断为梅毒性脑膜炎患者。

方法：收集该患者临床资料，对其临床表现、实验室检查，影像学检查，进行总结，结合既往文献报道对资料进行回顾性分析。结果：患者男，29岁，主因“反复发热、头痛8个月”就诊。患者8月前在野外拍摄，食用雪水炖羊肉后发热，头痛，输液退热后好转。此后间断出现发热、头痛，乏力，伴有复视，服用止痛药效果好。4月前头痛加重服用止痛药无效， 查头MRI未见异常，腰穿提示压力大于330mmH2O，使用甘露醇后头痛缓解出院。出院后仍有间断头痛，右侧口角抽搐发作一次，出现发作性右侧口角及手指麻木，未予诊治。2月前因“头痛、眩晕、紧张”于精神科就诊，复查头MRI出现小脑半球病灶伴微出血，颅脑磁共振SWI磁敏感可见小脑局部片状低信号，甘露醇治疗无效。4日后转院，再次行腰穿提示压力冒管，脑脊液蛋白、白细胞数升高，感染二代测序阴性，血清梅毒抗体阳性，梅毒特异性抗体阴性。查颈、胸、腰椎MRI未见异常，MRV提示左侧横窦纤细，显影稍淡，脑血管造影未见异常，脑电图偶见尖波。给予头孢曲松、阿昔洛韦40天治疗，甘露醇脱水降颅压，症状好转。半月前复查头MRI病灶较前增大，伴双侧大脑半球多发微出血，故来我院就诊。2020年查出梅毒抗体阳性，梅毒特异抗体阴性。神经系统查体未见阳性体征，脑膜刺激征阴性。血、尿、便常规、血生化、凝血、血沉、抗中性粒细胞胞浆抗体、血尿免疫固定电泳、游离轻链、抗核抗体谱、类风湿因子、维生素B12及叶酸水平均正常；EB病毒、弓形体、单疱、风疹病毒、巨细胞病毒等IgM阴性；淋巴细胞亚群分析：B细胞百分比22%（5-20），B淋巴细胞绝对值 389个/ul，自然杀伤细胞NK百分比2.5%（8-26），自然杀伤细胞绝对值44个/ul（155-550）；免疫球蛋白三项：IgG 7.37g/L（8.4-17.4），IgA及IgM正常；结核分支杆菌相关γ干扰素监测：阴性；ASO：274（0-200）IU/ml。免疫筛查：梅毒螺旋体抗体2.99（0-0.99）；梅毒荧光抗体吸附试验IgG，IgM阴性；梅毒血清特异性抗体测定（TPPA）：弱阳性；快速梅毒血清反应滴度x10：阴性。复查腰穿提示压力冒管，白细胞87x10⁶/L，蛋白0.859g/L，单个核98.5%，脑脊液梅毒特异性抗体及非特异性抗体检测阴性。血及脑脊液的感染NGS检查阴性，脱髓鞘、副肿瘤综合征、自身免疫性脑炎抗体等检测均阴性。周围神经传导速度：左尺神经运动传导速度减慢，余未见异常。脑干听觉诱发电位：未见异常。视觉诱发电位：右眼刺激于枕中记录P100潜伏期延长。眼底照相提示双侧视乳头水肿，双眼多发渗出、出血。考虑“梅毒性脑膜炎”，给予甘露醇治疗250ml Q8h，头孢曲松2g每次qd，苄星青霉素肌注，20万单位，左右臀部各一次，每周三次，甲泼尼龙250mg一周后调整为120mg qd 一周，后60mg口服逐渐减停。

治疗25天，患者头痛好转，压力260mmH₂O，白细胞数36x10⁶/L。复查MRI提示病灶较前缩小，但是微出血增多。复查高分辨MRV未见堵塞，继续给予青霉素持续治疗半年。患者症状完全消失，眼底复查较前明显好转。

  结论：梅毒性脑膜炎早期可表现为特发性颅高压，抗生素不规范使用导致病原学证据获取困难。颅内高压可导致血管通透性改变，引起多发微出血。脑脊液的梅毒特异性抗体检测阴性并不能除外梅毒脑膜炎的诊断，规范足疗程的治疗是治愈梅毒性脑膜炎的关键。