创新药支付体系的变革始终是行业内备受瞩目与热烈讨论的核心议题。自2024年2月《关于建立新上市化学药品首发价格形成机制鼓励高质量创新的通知》的发布，至年底全国医疗保障工作会议上首次明确提出要探索构建“丙类药品目录”，再到近期在业内广泛流传的《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》，这一系列举措无不彰显了国家对创新药支持政策的持续性和坚定性。

国家将统筹协调创新药的价格管理、医保支付、商业保险发展、药品配备使用以及投融资改革等多项政策，为推动我国医药产业的高质量发展和健康中国战略的实施提供坚实有力的政策支撑，营造出一个优越的生态与投资发展环境。

创新药的定价如何与支付标准分离？商保能否成为可托付的新支付方？复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授、上海创奇健康发展研究院名誉院长胡善联教授特此从药物经济学的角度谈谈几点看法。

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增加丙类目录吸引力

“定价与补偿” 始终是药物经济学研究的核心领域。在构建多元化支付体系的进程中，拓展商业保险支付能力至关重要。近年来，惠民保在国内呈现出快速的发展态势，并持续迭代升级，将国内外特药种类、创新药械纳入当地惠民保特药报销目录。尽管惠民保发展势头良好，但相关数据显示，其对创新药的支付仅占商业保险支付总额的 21%，对创新药发展的支持力度仍显不足。

值得留意的是，《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》中提出了 “创新支持型商业保险公司” 这一概念，即涉创新药权益类投资规模在上季度末达到公司总资产 5% 的商业保险公司。国家金融监管总局发布的数据表明，截至 2024 年末，我国保险业总资产达 35.9 万亿元。倘若各保险公司均按总资产的 5% 投入创新药领域，将会形成 1.75 万亿规模的资金，用于支持创新药研发、IPO 等融资活动以及药物上市后的商业化销售。为进一步推动商业保险机构积极开发保险产品，政策层面给予了诸多支持，包括税收政策优惠，以及在大病保险承办、城市定制型商业健康保险合作等方面的扶持 。

意见中明确指出，鼓励企业积极为员工购买商业健康保险，同时，符合相关规定的事业单位也可依据制度要求，合理使用财政资金来购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险产品。笔者认为，这些创新的筹资办法不仅能够有效提升丙类目录的吸引力，还对于提高国内创新药支付总额具有显著的促进作用。

02

探索严格价格保密

目前，关于丙类药物目录的政策框架已日益清晰。今年1月国家医保局发布会明确，丙类目录为基本医保的重要补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品，也就是聚焦价格高的创新药物。

实施路径将与商保对接，引导商业保险承担更多支付责任。商保结算价格由保险公司和医药企业协商确定，探索严格的价格保密措施。丙类目录对商保不具强制性，药品不纳入医院自费率指标，符合条件的病例不纳入DRG分类，按项目付费。

价格保密机制对企业维护全球价格体系、为我国创新药发展营造良好营商环境具有积极作用。尽管世界卫生组织多年来一直倡导药价透明，以助力药品价格谈判和确立国际参考价格，但实际情况是，众多国家通过法律或协议执行药品价格保密。2024年，经济合作与发展组织（OECD）对43个国家进行了调查，结果显示，有32个国家（占75%）不公开药物价格信息。即便公布了官方价格，由于商业折扣的存在，实际交易价格往往远低于目录价格。

未来，原创新药的定价应与支付标准相分离。医保报销将依据支付标准进行，价格与支付标准之间的差额由患者承担。因此，医保支付标准实质上也是一种内部参考价格的应用。世界卫生组织建议，对于仿制药和生物类似药，应采用内部参考定价机制，以促进有质量保证的仿制药和生物仿制药的使用。参考价格的获取应源于可验证的数据源，并遵循一致、透明的定价标准。

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配套机制亟待出台

遴选药品进入丙类目录需要突出它的创新性和临床价值，并非是为没有谈判成功进入医保目录的药品另辟捷径。

不过，丙类药品目录的制定还有不少问题值得进一步探讨，包括药品的遴选标准和数量、谈判的具体方式，对商保基金规模的预算影响、支付方式的创新、适合国情的价格保密方式、价格的制定、进入不同性质医院的可及性、未来商保药品目录与医保药品目录的衔接模式等。相关部门在制定第一版丙类目录的过程中，可以探索经验，因此数量要适当控制，从而不断累积经验，不断优化流程。期待业内流转的征求意见稿早日正式发布。

总的来说，医保丙类目录的推出标志着我国从单一支付体系向多层次保障体系转型。既为创新药提供生存空间，也为商保发展注入新的动力。未来需要重点关注商保产品设计、动态调整机制及政策协同效率，以实现患者、药企、支付方的多方共赢。