全国两会期间，健全多层次医疗保障体系、加快发展商业健康保险成为代表委员热议的话题。全国政协委员、民建北京市委经济委员会主任、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁日前在接受中国经济时报记者采访时表示，建立健全多层次医疗保障体系，是实施“健康中国2030”战略、推进共同富裕的重要抓手。近年来，在城市定制型商业医疗保险(以下简称“惠民保”)的快速发展下，我国多层次医保体系建设取得了突破性进展。但如何从政策层面给予惠民保更精准的支持，规范其健康发展，使其真正成为基本医保的“有效补充”而非“短期热潮”，是当前亟待解决的重要课题。

01惠民保发展面临四方面瓶颈与困难

　　孙洁表示，惠民保凭借“低保费、高保额、宽门槛”的特点，有效衔接了基本医保与商业健康险，成为减轻群众高额医疗费用负担、防止因病致贫返贫的重要补充力量。据统计，截至2023年，全国已有200多个城市推出了惠民保产品，累计参保人数超1.5亿人次。然而，随着惠民保进入“深水区”，其可持续发展面临严峻挑战。部分产品出现赔付率过高、参保率增长放缓，甚至停售的现象。调研发现，当前惠民保在发展过程中，主要面临以下四个方面的瓶颈与困难。

一是制度定位模糊，政府与市场边界不清。惠民保具有“商业保险”与“社会普惠”的双重属性。在实际运行中，部分地区政府介入过深，承担了隐性担保责任，增加了财政风险;而部分地区政府支持不足，导致产品公信力不够，群众参保意愿低。缺乏国家层面的统一指导意见，导致各地对惠民保的定位、保障范围、政府职责界定不一。

二是数据壁垒尚未打破，精算定价与风控难度大。商业保险公司缺乏医保数据支持，难以精准刻画人群疾病谱和医疗费用分布。这导致产品定价要么过高影响参保率，要么过低导致赔付穿底。同时，由于无法实时对接医保结算数据，理赔体验不够便捷，“一站式结算”在部分地区尚未完全实现，影响了群众获得感。

三是筹资渠道单一，个人账户支付政策不统一。目前惠民保主要依靠个人现金缴费。虽然部分地区允许使用职工医保个人账户余额为本人及家属购买，但全国范围内政策尚未统一，且操作流程繁琐。对于低收入群体和老年群体，缺乏多元化的筹资支持机制，限制了普惠性的进一步发挥。

四是产品同质化严重，可持续发展能力不足。一方面，多数惠民保产品责任设计雷同，主要集中在住院自付费用，对创新药、罕见病用药、门诊特病等保障不足。由于缺乏差异化竞争，部分惠民保项目陷入“价格战”，导致资金池脆弱。另一方面，随着创新药加快获批上市，部分纳入惠民保的基因疗法、免疫疗法和细胞疗法的高值创新药用量激增，导致惠民保面临超赔而加速“死亡螺旋”的出现。加之健康体退保、患病体留存，惠民保长期可持续性存疑。　　

02加强顶层设计 构建多层次医疗保障体系

　　为进一步发挥惠民保在多层次医疗保障体系中的作用，孙洁提出以下建议。

第一，加强顶层设计，明确制度定位与政府职责。建议由国家金融监督管理总局联合国家医保局，出台《关于规范城市定制型商业医疗保险发展的指导意见》。一是明确惠民保是“政府引导、市场运作、自愿参保”的商业保险，政府不提供信用背书和财政兜底，但应提供政策支持和监管指导。政府应鼓励商业保险公司在惠民保基础上，更多参与创新药、癌症肿瘤等重特大疾病和罕见病用药保障，对经营含有高值创新药和罕见病用药惠民保产品的保险公司提供税收优惠政策。二是规范准入。建立保险公司承办资质评估机制，选择经营稳健、服务能力强的公司参与，避免恶性竞争。三是统一标准。制定惠民保基本服务规范，对保障范围、赔付比例、免责条款等设定底线标准，防止误导宣传和理赔纠纷。

第二，打破数据孤岛，建立医保商保数据共享机制。数据是惠民保精准定价和高效理赔的核心。在确保数据安全和个人隐私保护的前提下，建立安全共享平台。由医保部门牵头，建立医保与商保数据交互平台。向承保公司提供脱敏后的历史医疗费用、疾病发生率等数据，支持产品精算定价。推进“一站式”结算。加快医保信息系统与商保系统对接，实现惠民保理赔与基本医保、大病保险同步结算，让群众“免申即享”或“一键理赔”，提升服务体验。 强化风控联动。建立医保与商保联合反欺诈机制，共享黑名单信息，共同打击过度医疗和骗保行为，守护基金安全。

第三，优化支付政策，拓宽筹资渠道。提高支付便利性是提升参保率的关键。一是推广个人账户支付。建议国家层面明确支持职工医保个人账户余额购买惠民保，并允许“家庭共济”，即为配偶、父母、子女购买。简化划扣流程，实现线上“一键支付”。二是探索多元筹资。鼓励企业将惠民保纳入员工福利计划，允许税前列支。探索对困难群体参保给予财政补贴或慈善资助，体现制度普惠性。三是支持连续参保。建立费率调整与连续参保挂钩机制，对连续参保且未理赔的人群给予费率优惠或保额提升，鼓励健康人群长期留存。

第四，鼓励产品创新，提升保障效能。引导惠民保从“普惠”向“普惠+精准”转型。丰富保障责任，鼓励将医保目录外的高值创新药、罕见病用药、先进诊疗技术纳入保障范围。探索覆盖特定门诊费用、康复护理费用等，满足多样化需求。细分人群产品，针对老年人、慢病人群、新市民等特定群体，开发差异化产品。例如，为既往症人群提供特定药品保障，为新市民提供意外与医疗组合保障。引入健康管理，将“事后赔付”延伸至“事前预防”，利用保费结余为参保人提供健康筛查、慢病管理、就医绿通等服务，降低发病率，实现保险公司与参保人的双赢。

第五，强化监管与宣传，营造良好发展环境。建立惠民保运行监测指标体系，对赔付率、参保率、投诉率等关键指标进行动态监控，对风险较高的项目及时预警和干预，加强风险监测。规范宣传推广。统一宣传口径，严禁夸大收益、隐瞒免责条款。政府官方渠道应提供客观的产品对比和参保指引，帮助群众理性选择。提升公众认知，将惠民保纳入国民金融素养教育和健康教育体系，通过社区、媒体等多渠道普及多层次医保理念，提高群众的保险意识和风险防范能力。

　　“惠民保是多层次医疗保障体系中极具中国特色的创新实践。它既不是基本医保的替代品，也不是普通商业险的简单复制，而是连接政府与市场的桥梁。”孙洁表示，通过政策赋能、数据支撑、产品创新，我们有信心将惠民保打造成为“政府放心、群众满意、公司可持续”的民生工程，为构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系贡献力量。

中国经济时报记者  王晶晶