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健康报~罕见病治疗,一位医者的见证

作者:稿件来源 健康报 李阳和 日期:2018-07-14 浏览量:615

邹丽萍,中国人民解放军总医院儿科主任医师、教授,北京医学会罕见病分会常委。邹丽萍在由解放军总医院发起的北京市儿科专科医联体的推动下带领团队入驻京都儿童医院,成立神经与罕见病科;并将在京都儿童医院的劳动所得,全部捐给中华少年儿童慈善救助基金会爱心家园救助中心,并借助社会爱心人士的帮助,首次助资500万元成立以她名字命名的罕见病公益基金。“这样,我们不但能够治疗罕见病,还可以用基金的钱帮助罕见病患者,支持有创新性的研究。这是我今后10年的目标。”邹丽萍说。

今年正值国际罕见病日设立10周年。我国公布的《第一批罕见病目录》,为罕见病患者的健康保障打开了一扇希望之门。未来,要使罕见病患者免于不幸,仍需社会各界的协同努力。

“在蝴蝶结病治疗上,是病人推着我们往前走”

“我做医生这么多年,唯独在蝴蝶结病的治疗上,是病人推着我们往前走。”说起治疗罕见病的体会,解放军总医院儿内科主任、中国人民解放军儿童医学中心主任邹丽萍感慨道。

2009年,邹丽萍第一次接诊蝴蝶结病患儿。此前,蝴蝶结病只是她医学专业知识储备里一个抽象的存在。

邹丽萍仍记得辽宁省大连市患儿小翼(化名)刚到解放军总医院住院时的情形,“孩子当时才1岁,抽得很厉害,最多时一天抽200多次。小孩的肝功能出现异常,对药物也有抵抗”。

患儿父亲陈先生说,孩子从出生起就有癫痫发作,大连当地医院怀疑是蝴蝶结病,到解放军总医院后才得以确诊。

蝴蝶结病的专业名称是结节性硬化症。在5月11日由国家卫生健康委员会等5部门联合发布的《第一批罕见病目录》里,结节性硬化症名列其中。

邹丽萍说,蝴蝶结病是一种常染色体显性遗传病,是由于TSC1或TSC2基因突变引发雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信号通路异常活化,最终导致细胞异常分化和增生并累及多个器官的综合征。患儿往往在胚胎时期就会出现心脏肿瘤,出生以后皮肤会有白斑,并有癫痫发作,再大一点会有脑部、肝脏、肾脏的肿瘤等,还可能出现自闭症。其中,癫痫对患儿的生命和生活都有严重影响,可能造成智力受损,这主要是由于大脑皮层某些发育不良,形成皮层结节(结节性硬化症命名由来),影响了大脑正常的“信号传递”,从而导致出现抽搐。由于目前尚缺乏有效的治疗手段,一些患儿因没有得到及时治疗,而出现严重后果甚至死亡。

“我从来不会说‘这病治不了’‘这病没法治’,而是想着怎么样能帮助患者。”对于小翼,邹丽萍努力探寻治疗的办法。

因为蝴蝶结病病因主要出在mTOR信号通路上,而与这个点对应的药雷帕霉素可能对治疗有帮助。“正好我们医院有这种药,那为什么不试试呢?”邹丽萍跟患儿家长做了详细的沟通,同时把治疗的风险和可能的不良后果和盘托出。

邹丽萍的诚恳打动了患儿的家长,他们当即表态:“我们愿意试试。”

邹丽萍先向医院的伦理委员会申请,得到批准并在医疗处备案,然后和患儿家长签订了知情同意,开始尝试这种试验性疗法。

令人欣慰的是,用雷帕霉素治疗蝴蝶结病伴发的癫痫取得了不错的效果。小翼的癫痫症状基本得到控制——抽得次数明显减少,脑电图显示好转。“我们一直用这个药进行治疗,定期复查,到现在小孩快10岁了,基本不抽了,看上去跟正常小孩没什么两样。”说起孩子的近况,陈先生对邹丽萍满怀感激。


邹丽萍把治疗的成功归结为“西医的诊断,中医的思维”,即把患者当作一个整体的动态的人来看待,而不是只看到某些症状进行治疗。她说:“癫痫、皮肤白斑、肿瘤等都是蝴蝶结病的症状,是这个病在不同生命周期的表现,而这些症状在一些常见病上也可能有。如果我们只是看到某种症状,只会对症治疗,就永远找不到病因,也就不可能真正治疗这种罕见病。”

“进行试验性疗法,我更关心病人能否获益”

孩子得救后,陈先生把小翼的案例发在了病友群里,陆续有更多的蝴蝶结病患儿家长慕名来找邹丽萍治疗。这些不断增多的案例,为她研究蝴蝶结病积累了丰富和宝贵的资料。

2014年,邹丽萍在《中华儿科医学杂志》上发表了《雷帕霉素治疗结节性硬化症合并癫痫的临床效果和安全新观察》一文。文章通过对52名患儿的对照研究,得出结论:雷帕霉素治疗结节性硬化症合并癫痫的疗效确切,不良反应少。

雷帕霉素是器官移植手术后使用的抗排异药物,蝴蝶结病并不在该药的适应证之列,邹丽萍的探索拓展了雷帕霉素的临床用途。

也是在这一年,罕见病全球学术科研会议首次在北京召开。会上,邹丽萍分享了在治疗蝴蝶结病用药和诊疗上的一些新思路和方法。她从一直致力于蝴蝶结病科研的北京协和医院张宏冰教授那里得知,虽然国际上已有关于雷帕霉素治疗蝴蝶结病合并癫痫的文献报道,但最早运用在临床上,她是第一人。很多人劝她发英文文章,但邹丽萍为了告诉国内同行蝴蝶结病有药可治,连续发表3篇中文文章,还在不同的会议上推广宣传。

治疗蝴蝶结病的独到经验让邹丽萍在业界以勇于探索而闻名。然而,她的老药新用这一试验性疗法也招致业界一些非议,有人甚至给她扣上“非法行医”的帽子。面对罕见病无药可治的情形,医生尝试老药新用,能否过法律关、伦理关,不只是邹丽萍一个人面临的窘境。

对于医生面临的风险,清华大学附属长庚医院医患办覃涛认为,如果按照我国《处方管理办法》第14条规定和《医疗机构药事管理规定》第18条的规定,超说明书用药有违规之嫌,但我国《执业医师法》也规定“医师进行试验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意”。由此可见,超说明书用药这种试验性治疗并非没有法律依据,“对于某些罕见病无药可医的情况,这种老药新用的方式具有很大的临床意义”。

中国医学科学院生命伦理学研究中心执行主任翟晓梅教授则表示:“医生出于患者最佳利益的考虑,基于对药物作用有一定的了解和把握的基础上,尝试老药新用在伦理上是可以得到辩护的。”

说起探索的动力,邹丽萍说:“我是一个临床医生,我进行试验性疗法,除了做科研,更关心的是病人能否获益。”不只是蝴蝶结病,目前85%的罕见病是基因病,缺乏有效的治疗方法,很多医生在接诊罕见病患者时都束手无策。

邹丽萍的同事、解放军总医院儿内科副主任医师孟岩,在治疗罕见病戈谢病方面也颇有经验。看到患者因用不起昂贵的进口药,孟岩会选用一些便宜且有效的国内药物进行治疗,这同样超出了所用药的说明书适应证范围。她担心的是,“万一出现问题,患儿家长闹起来,怎么办”。孟岩呼吁:“我国能否像美国一样,出台与《孤儿药法案》类似的有关罕见病诊治的法律,至少是政府颁发相关的文件,鼓励医生创新性治疗,而不是让医生孤身承担治疗风险。”

“不但要治病,还要帮助患者解决经济困难”

今年5月公布的国家版第一批罕见病目录纳入了121种罕见病。消息出来后,罕见病患者群体中一片欢欣鼓舞,但也有一些人对白塞病、神经纤维瘤病等没有入选目录表示不解。

作为参与该名录拟定的专家组成员,邹丽萍解释,第一批罕见病筛选,一是参照国际标准,再有就是根据国情,选择那些目前有些方法能治疗的罕见病,实现延缓病情发展或者根治。

有成熟的方法、合适的药物,为什么不能用于治疗更多的患者,让更多的患者受益呢?基于这种想法,邹丽萍除了在解放军总医院治疗罕见病,还毫不保留地把经验传授出去。比如,她在山东省临沂市人民医院小儿神经科建立了蝴蝶结病专科诊疗点,每年她都会去讲课和带教基层医生。

临沂市人民医院小儿神经科主任、儿童癫痫中心主任李玉芬说:“现在,我们小儿神经科的医生,在接诊癫痫患儿时,都会留心查看患儿身上的皮肤有没有白斑。如果查出是蝴蝶结病,就能做到早干预。在用雷帕霉素进行治疗时,我们按照邹主任给提供的模板,签订知情同意,进行规范治疗。”

横亘在罕见病患者面前的另一大难关是高昂的费用问题。邹丽萍在用雷帕霉素给患者进行试验性治疗时,通常会给患者申请减免费用,但这只是杯水车薪。如果能把雷帕霉素纳入蝴蝶结病治疗的医保中,就可解决患者有药用不起的问题。

“从2009年到现在,我们已经有1400多例的临床数据证明了雷帕霉素治疗的有效性和安全性,这足以支持把蝴蝶结病的适应证加到雷帕霉素的说明书中。雷帕霉素一盒只要1000多元,而用于治疗蝴蝶结病的另一种有效的进口药依维莫司,一盒要6000多元。我们为什么不支持自己的医药呢?”邹丽萍很是着急。

“一些经济发达的地区可以考虑把一些罕见病用药纳入医保。对于超说明书用药的老药,如果已纳入医保,则可以通过形成专家共识,扩大适应证,使之成为罕见病的医保用药。另外,对于一些不是很贵的罕见病用药,也可以纳入医保。”翟晓梅提出,“针对罕见病研发的进口药,往往价格昂贵,如果都纳入医保,国家财力承受不了。解决罕见病患者的用药难问题,需要依靠社会多方力量,可以通过国家的大病统筹给解决一部分费用,社会支持如慈善也出一部分力,家庭也要承担一部分责任,同时可引入商业医疗保险作为补充。”

为了帮助更多患者,邹丽萍在由解放军总医院发起的北京市儿科专科医联体的推动下带领团队入驻京都儿童医院,成立神经与罕见病科。她把在京都儿童医院的劳动所得,全部捐给中华少年儿童慈善救助基金会爱心家园救助中心,并借助社会爱心人士的帮助,首次助资500万元成立以她名字命名的罕见病公益基金。“这样,我们不但能够治疗罕见病,还可以用基金的钱帮助罕见病患者,支持有创新性的研究。这是我今后10年的目标。”邹丽萍说。

让人性光芒照耀更多患者。

本文刊于《健康报》2018年7月12日第五版。