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强直性肌营养不良(萎缩性肌强直)

作者:北京医院 庄立 日期:2018-10-15 浏览量:41

强直性肌营养不良曾被称为萎缩性肌强直,是一组以肌无力、肌强直、肌萎缩为主要特点的全身多个系统受累的常染色体显性遗传病。除骨骼肌受累外,还常伴有白内障、心律失常、糖尿病、秃发、多汗、性功能障碍、智力减退等问题。不同患者的病情严重程度可相差很大,同一家系中可见从无症状的成人杂合子到病情严重的婴幼儿。发病率13.5/10万。

肌强直特征:

1 肌肉收缩后不能立即放松:包括随意收缩或受刺激后收缩;

2 肌肉兴奋性增高:包括电刺激和机械刺激后;

3 肌肉在重复收缩或重复电刺激后松弛、症状消失;

4 寒冷环境中强直加重;

5 肌电图:连续的高频后放电;

【临床特点】

1. 多30岁以后隐袭起病、进展缓慢;常染色体显性遗传,有家族史;

2. 不同患者间严重程度差异较大,部分患者可仅在查体时被发现。

3. 肌强直:表现为用力收缩后肌肉不能正常地松开;主要影响手和头面部动作、行走和进食;扣击肌肉时可见肌球形成。遇冷时症状加重;活动后好转;

4. 肌无力和萎缩:以颞肌和咬肌最明显,导致患者面容瘦长、颧骨隆起的“斧状脸”;颈部消瘦而稍前屈呈现“鹅颈”;

5. 骨骼肌外表现:

a. 白内障、

b. 内分泌障碍(睾丸小、月经不规律、过早停经、不孕;糖耐量异常或糖尿病;宽额、秃顶);

c. 智力低下、脑室扩大;

d. 听力障碍、多汗等;

e. 其他肌肉:

i. 心肌受累(心律不齐、心悸、晕厥、ii~iii度房室传导阻滞);

ii. 胃肠平滑肌受累(假性肠梗阻、便秘、肛门括约肌受累导致大便失禁);

6. 非肌肉的神经系统受累:少见

6.1 周围神经系统:

6.2 中枢神经系统:

【辅助检查】

1. 肌电图:是重要诊断依据;肌强直放电+肌源性损害;

2. 基因检测:是确诊依据;[ 我今年门诊遇到过一例56岁男性患者,约20年前(具体年限记不清了)曾经4位当时在京的国内顶尖神经病学专家会诊诊断“神经性肌强直”,但临床表现很像强直性肌营养不良;可惜的是患者不愿做基因检查,只能停留在疑诊阶段。]。

2.1 DM1---19号染色体长臂13.3位点的肌强直蛋白激酶基因ctg动态突变(患者:50-2000~4000,正常:5-40);常见。

2.2 DM2---染色体3q21.3的锌指蛋白基因的内含子内,核苷酸重复序列CCTG异常扩增达75~11000次; DM2病年龄晚于成人起病的DMl,平均发病年龄48岁,尚无先天起病的报道; 早期表现为近端肌肉受累,力弱特征性的分布是屈髋和伸髋肌肉(常为力弱的首发点)、颈屈肌、肘伸肌和指屈肌.疼痛是DM2突出的特点; DM2内分泌改变较DMl多见但无消化道症状;

2.3 DM3---非CTG非CCGT重复扩展型DM。

3. 血ck:正常或仅轻度升高;

【鉴别诊断】

1. 先天性肌强直(myotonia congenita,Thomson病):也为常染色体显性遗传

1.1婴儿或儿童期起病;

1.2貌似运动员的肌肥大,无肌萎缩;

1.3无内分泌和心肌受累表现;

1.4部分患者有精神症状:易激惹、抑郁、强迫观念;

1.5肌电图无肌源性损害;

2. 先天性副肌强直(paramyotonia congenita):也为常染色体显性遗传

2.1出生后起病;

2.2反常性肌强直:活动后出现;

2.3 多累及面和上肢远端肌肉,肌强直遇冷后出现,在温暖状态下迅速消失;

3. 神经性肌强直(neuromyotonia, Isaacs' syndrome):

3.1儿童或青少年期起病;

3.2持续性肌肉颤搐(若用手触摸颤搐时的肌肉,会有隔着麻袋摸一堆蠕动的蛇的感觉),伴出汗,腕或踝痉挛;

3.3肌电图见肌肉颤搐;

【治疗】

1. 尚缺乏根治手段;

2. 对症:主针对肌强直症状---奎宁或普鲁卡因酰胺(有心脏传导阻滞者禁用)、卡马西平、苯妥英钠等钠离子通道阻滞药物;

国外临床研究证实慢心律(美西律,Mexiletine)和妥卡尼要优于苯妥英,但相对于强直性肌营养不良、先天性肌强直等氯离子通道肌强直来说,Mexiletine对钾恶化性肌强直、先天性副肌强直、高钾性周期性麻痹等钠离子通道肌强直的效果更佳。