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医保全流程支持机制形成,推动药品目录落地

作者:稿件来源 中国医疗保险 日期:2024-01-24 浏览量:161

“在最后即将一锤定音之际,国家医保局的专家们很动容地向我们问了一句:希望你们企业再给患者让两分钱。”参加2023年国家医保谈判的企业代表回忆谈判过程时称,国家医保局确实在积极努力为患者争取更多的利益。

 对于国家医保局的此举,企业非常认可,同时,在谈判过程中,企业也能够感受到国家医保局支持创新药发展的力度。此次谈判没有了以往竞价环节的火药味十足,对创新型药物更加宽容和友好,也不是“价格越低越好”的单纯砍价,而是希望实现医、患、企多方共赢。最终,1类创新药泽贝妥单抗注射液成功通过谈判进入了2023年的医保目录。

 

据了解,在2023年国家医保药品目录调整中,有25种参与谈判的创新药,其中有23种成功被纳入目录,显示出高达92%的成功率。11日开始,共有126种药品新增进入医保目录。

 

梳理可以发现,国家医保局自2018年成立以来一直积极推动医、患、企的多方共赢局面,尤其是2023年发布了多个政策文件或改革举措,包括完善“双通道”政策以及《关于促进同通用名同厂牌药品省级间价格公平诚信、透明均衡的通知》等,让药价跨入了“省际公平时代”。

 

2分钱”

“唇枪舌剑”“反复议价”“灵魂砍价”……这些可能是社会对国家医保谈判的印象,药品大幅降价进医保目录是常规操作。谈判桌前的专家们实际也为了让患者用上更多高性价比的药品,确保医保基金的每一分钱花得更值。

 

不过,梳理可以发现在2023年的100个续约药品中,70%的药品以原价续约;31个品种因为销售额超出预期需降价,平均降价幅度仅为6.7%。谈判成功的23个目录外创新药,价格平均降幅也比整体水平低4.4%。

 

2023年的目录调整从评审到谈判,全流程对创新药进行了倾斜。在评审环节,坚持支持创新药优先纳入目录的做法,组织专家对药品创新程度、临床获益进行分级评价,使药品的创新优势能够转化为准入优势。

 

据了解,在2023年国家医保谈判中通过初审的1类新药共30个,其中生物制品5个、化药21个、中药4个,获批2023年进入医保的品种共57个,其中1类新药15个:生物制品3个,化药12个;从调整结果看,25个创新药参加2023年医保谈判,谈成23个,成功率高达92%,与整体水平相比,成功率高7.4%

 

在整个谈判过程中,国家医保局的专家们也是与企业进行协商式探讨。“我们原本是30分钟的时间,但最终谈完花了72分钟,我们团队共进出7次外场商量每一轮的价格,最后也达成双方都认可的价格。我们希望泽贝妥单抗注射液通过进入医保通道让更多的患者快速获益。”

 

泽贝妥单抗注射液是我国本土创新药加速进入医保的缩影。近年来,为支持我国医药创新发展,国家医保局采取多种鼓励措施,如建立覆盖申报、评审、测算、谈判等全流程创新药支持机制。

 

同时国家医保目录调整周期缩短国家医保局建立适应新药准入的医保目录动态调整机制,将调整周期从原来最长8年缩短到1年,将目录准入方式由专家遴选制改成企业申报制。新药获批上市到进入目录的时间从5年多缩短至1年多,80%的创新药能够在上市之后的两年内进入医保药品目录。

 

此外,为完善创新药发展的谈判和续约规则,国家支持部分药品出海,按照企业自愿的原则,对一部分药品实行谈判价格保密。在落地实行的新版医保药品目录中有230个谈判药品实行了价格保密。

 

打通“最后一公里”

事实上,国家医保目录经过6年连续调整,已累计新增744种药品,目录内糖尿病治疗用药从41种增加到82种;肿瘤靶向用药从0个增长到74种。截至目前,累计为患者减负超6000亿元。国家医保局医药管理司司长黄心宇指出,医保药品目录的调整更侧重于参保人获益程度高、临床需求比较大的药品,将它以合理的价格纳入到国家医保药品的目录中来。

 

值得注意的是,纳入国家医保目录只是让患者“用得上、买得到”药品的第一步,而“进院难”成为谈判药品落地使用最后一公里的一大“路障”。

 

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林分析,完成医保国谈只是“第一步”,后续还涉及地方发文、药品挂网、药品进院以及医生开放等环节,国谈药物落地的“最后一公里”一直在路上,因为整个链条中的障碍需要逐个突破。

 

创新药“进院难”受多方面因素影响。

 

一方面,以各级医院为代表的医疗机构会受用药总品种数量的限制。医院药品数量过去一直由国家卫健委统一规定,三级综合医院原则上药品总数不超过1500种,三级专科医院不超过1200种,二级综合医院不超过1000种,二级专科医院不超过800种。2019年以前国家将三级综合医院原则上不超过1500种药品作为医院等级评审的指标之一。随着国谈药品逐年增多,药品的进院需求也随之增多,然而医疗机构药品目录存在总量限制,导致新增国谈药品进来,必须挤出相应数量的旧药,而调整不及时就会造成新药“堰塞”的情况。

 

另一方面,医院药事会的召开频率和节奏也会很大程度上影响药品的进院。2004年卫生部、国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理办法》明确提出,医院要建立药事管理委员会,作为医院药事管理工作的主体,规范医院合理用药。其具体工作包括制定规章制度、用药目录管理、新药引进管理、药品使用管理、药品质量管理、不良反应管理、合理用药管理等。一般而言,药事会会议的召开属于医院内部的活动,需要结合医院临床使用等情况做出决策。然而,受品规数量、价格等因素以及临床使用习惯等限制,不少医院都存在药事会召开不及时、不固定的情况,导致药品不能及时进院。

 

此外,临床对药品需求程度、医院自身成本考虑、同类药品的竞争、费用支付等因素也在一定程度上造成了医保改革后创新药“进院难”的“阵痛”。

 

为清除“最后一公里”路上的路障,力推创新药进院,国内多个省份已开始出台相关针对性改革政策。

 

20237月,广东省卫健委发布《广东省医疗机构药品目录管理指南(征求意见稿)》,明确提出放宽医疗机构配备药品限制,删除了2012年版“三级综合医院原则上不超过1500种,三级专科医院原则上不超过1200种,二级综合医院原则上不超过1000种,二级专科医院原则上不超过800种,其他医疗机构原则上不超过600种。”在药品总品种数量方面删除限制要求。

 

除了删除药品数量限制外,征求意见稿还围绕药品供应保障有关问题,提出一系列解决措施,明确提出药事会至少每季度召开一次,必要时随时召开,并进一步畅通国谈药品进医院的渠道。

 

随后20231229日,上海市发布《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》的通知,明确对各级医院的用药目录品种数不设数量限制,推动目录药品落地。

 

通知明确要求,定点医疗机构应在《上海药品目录》发布后1个月内,及时召开药事会议,充分考虑新增药品(特别是谈判药品、竞价药品)及调整适应症药品的临床应用,合理优化本院药品用药目录,做到“应配尽配”;新增谈判药品、竞价药品实行预算单列,前三年不纳入医院医保总额预算。第四年按规定纳入总额预算测算基数范围;对各级医院的用药目录品种数不设数量限制,各定点医疗机构不得以用药目录数量、“药占比”等为理由限制创新药的配备、使用。

 

然而,对于能否彻底打通“最后一公里”,还有许多问题有待解决。有药企政府事务负责人指出,首先是要解决药事管理委员会主审的责任及风险问题,因为审核简化了程序;三级公立医院考核指标(国考)问题,对于国谈药品使用的金额不能剔除计算,还会影响三级医院考核指标成绩,如医疗服务技术型收入占比等。

 

而就当下炙手可热的“双通道”等一系列政策,试图解决谈判品种“进院难”问题,国家医保就将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围,与定点医疗机构一起,形成谈判药品报销的“双通道”,努力提升药品可及性。

 

来源 | 21世纪经济报道 作者朱萍

编辑 | 张宸轩 张雯卿