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上海,商保正式进入公立医院结算,城市“多层次医保体系”时代到来

作者:稿件来源 健闻咨询 日期:2024-11-12 浏览量:96

两家商保公司,12家公立医院,在上海医保局、上海金融监管局、上海保交所的推动下,“医保+商保”的一站式结算在沪正式落地。

这意味着,未来一位既有基本医保、又购买了商业保险的患者,在上海的12家公立医院就诊后,就可以一次性完成“医保+商保”的全部报销和理赔。患者可以获得接近医保报销同样无感的商保结算体验。

 726日开始,中国太平洋保险(下称“太保”)旗下的太平洋健康险、中国人寿(下称“国寿”)作为第一批商保公司,与上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院等首批12家三甲医院正式开始“医保+商保”的直赔运行。

 一位太保相关负责人透露,726日上线后,此后进行了两个月的稳定测试,9月底再次进行更新迭代。

 对此,一位国内头部保司的健康险负责人直言羡慕,“上海医保局和上海保交所推动做的这件事,对商保公司吸引力很大。”

 而且,上海此次接入的是三种“一站式结算”模式中最完美的“直赔结算”,更让不少商保公司大呼过瘾。

 在过去很长一段时间,凡涉及健康险业务的商保公司都对“进公立医院”有很强的兴趣。对保司来说,进入最大的消费场景公立医院里,实现“医保+商保”的一站式支付结算,是用户感知最明显、衔接难度最低的工作。但这是个难啃的硬骨头。

 3个月前,《健闻咨询》曾在《商保敲了敲公立医院的门:产品开发难,进院结算也做不到?》一文中提出此间困境:在过去很长一段时间,商保公司想把结算系统接进公立医院,由于数据、分账流程复杂、理赔风控等问题,只能跟公立医院一家一家地谈,“入院费”动辄要几十万,模式根本难以复制。

 彼时,一位国内头部商保公司的健康险相关负责人曾言:“希望未来能有城市医保局牵头,商保公司进入公立医院先打开‘一站式理赔’。”

 此次上海医保和保险监管部门搭建平台,以城市为单位,解决了保司和公立医院单谈的困境。

 而且,这件事更重要的意义在于:患者对商保的感受更强了。在医保基金紧平衡的当下,医院和患者能更直接地关注和感受商保作为新支付方的作用,城市“多层次医保体系”时代到来了。

医保局搭台,商保进入公立医院结算这几个月,太平洋健康险的营运相关负责人陆慰深度参与了“医保+商保”直赔的筹备和落地,体会很深。

 “我们下了蛮大决心,倾公司资源做了这件事。”陆慰介绍,医保局、医院、保司、保交所深入沟通方案,直到726号试运行。

 陆慰和不少保司的同行一样,他很佩服这次上海医保局、上海金融监管局和上海保交所的魄力和决心,和其他城市相比,上海做得很快,至少先做出了一个样本,“这件复杂的事,很看重地方政府的决断力”。

 要搞清楚这次进入公立医院的直赔为何意义重大,要从商业健康险的赔付困境说起。

 商业健康险的赔付一度是保司心里的痛。发票、病例一大沓,客户整理难,保司核保难,客户发问:车险都能直赔,为什么健康险不能?甚至一站式结算都还没有?

 即使是高端险产品,保司一直采取直付的办法,患者拿着直付卡就医完成后可直接离开,医院暂时垫付,后续由商保公司和医院结算。只是这种方法有一个无法规避的问题,保司后续要向患者“追讨”自费部分,“这种体验就难言完美”。而另一种快赔模式,用户支付全款后先行出院,商保公司拿到用户授权的电子票证进行结算,再给患者报销,其间往往需要一天,最短也要分钟级,做不到秒级直接结算。

 上海此次具体政策落地,解决了这一问题。

 陆慰一一介绍此次“上海模式”的做法。

 首先,虽然保司和医院的数据在底层互通,但直赔对数据精度要求更高。比如某个疾病,如医院和保司标准化映射有误,这就会导致审核出错。

 这一次“医保+商保”结算落地前,前期,保司先使用了大量数据进行模拟审核,并对相关数据进行清洗,不断提高标准化程度。

 其次,直赔数据传输流程长,其中难免有卡点,“这会影响传输效率,我们不能让客户等半个小时。”为了解决这一问题,此次保司和试点医院进行了大量测试,“大家一起查看卡点在哪,什么样的数据传输频率合适”。

 结算要求时效,审核要求严谨——这是横亘在直赔天平上的矛盾两方,要处理好其间平衡,此次保司采取了分段传输、审核的方案。患者授权同意直赔方案后,在治疗过程中,保司可以逐步拿到用户治疗数据,“比如医生开处方了,我们就可以通过系统先拿到处方数据进行预审核,等到客户真正结算时,我们就可以瞬间反应。”陆慰说。

 据《健闻咨询》了解,目前,太保和国寿都只针对部分产品开通了直赔。陆慰透露,“太保计划10月再做一次迭代,覆盖更多商保产品,让客户在授权和流程上,感觉更丝滑。”

 多地探索一站式结算,迈出“多层次医保体系”第一步

不止上海,全国多地也曾陆续提出过要搭建医保商保一站式结算平台。

 其中比较早的是济南。

 20207月,济南宣布由市大数据局、市医保局联合开发建设的“保医通”服务平台开通试运行。到202210月,“保医通”已接入9家主流保司,40余款保险产品实现全线上、无纸化理赔结算,企业补充医疗保险即时结算,累计办理理赔业务38万余笔。但美中不足的是,普通健康保险尚未做到直赔,而是将平均赔付时间由10余天缩短为1天。

 大连也于2021年开展过医保和商保一站式结算,打通定点医院和保险公司之间的数据孤岛,实现“医保+商保”的一站式“秒赔”。凡符合大连市医保系统结算规则的商业补充医疗保险产品,均可申请一站式结算。

 南京曾在2023年开始了一站式结算的探索。到202312月,有将近40家三级医院,实行了一站式结算。今年5月份的数据显示,当月有将近1万人申请一站式结算。

 苏州也提出过“一键理赔”的概念。市民购买商业健康险后,医保把基本医保报销数据推给银保监平台,客户通过银保监平台,在医保基础上直接选择商业保险理赔。

 但最终在执行过程中,苏州医保局意识到,这其中最大困难在于一个市民可能购买多款、不同保司、不同规格的保险产品,这就导致报销的规则不同,“先报哪家,后报哪家,很难说清。”

 无论落地程度如何,各地正在逐步重视起商业健康险、商业医疗险的价值。

 上海在2023年正式出台《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》(亦称“28条”),如今开始的直赔尝试,正是文件要求的一部分。此外,上海还在保护好隐私的基础上,将医保大数据向保司共享,保险公司只能看结果,不能看原始数据。目前完成了9款产品的支撑测算,5款已经上线。

 1010日,国家数据局在国新办举行新闻发布会,介绍公共数据资源开发利用有关情况。109日,国务院发布了《关于加快公共数据资源开发利用的意见》。“在医保领域,公共数据的开放和使用,是未来最重要的方向。”众托帮联合创始人兼总经理龙格判断,这意味着数据以后将对各行各业产生影响,“上海走在了全国前列”。

 除了各地医保部门,还有第三方也开始尝试搭建“医保+商保”衔接的第三方平台,其中的佼佼者是米加健康和乐约健康。这些公司在其中担任第三方,数据和资金都通过第三方平台,在保司和医院间流转,甚至风险审核都由平台负责,平台收取相应的服务费。

 这代表着另一种破题思路,不是在一地整个铺开,而是在全国点状分布。

入院的诱惑

 除了客户体验更好之外,保司更期待着一站式结算给未来带来的改变,保司或许能就此开始和医院全方面开展合作。

 在陆慰看来,直赔能够降低保司的数据成本,其后的意义还在于,未来能开发更好、更有用的商保产品。

 随着医院的数据越来越透明,保司不仅能给一些健康的商保客户更好的费率;而且,对于带病体保险开发也意义重大。“带病体保险更依赖于医院的诊断数据,这些都是接入直赔的另一层意义。”陆慰说。

 陆慰也坦言,目前“关于直赔系统的商业模式虽有所讨论,但还没有确定。”陆慰介绍,目前搭平台的上海保交所、参与的公立医院、保司之间都想先跑通这个模式。”

 但可以预计的是,即使这样,成本也远比前文所提及的“保司一家家公立医院去谈,进门费成本动辄几十万~百万元”的成本低很多。

 此次上海“医保+商保”在公立医院里落地,给了陆慰很大的信心。在陆慰看来,从长期来看,“医保+商保”在公立医院里结算是未来的趋势。“就像扫码支付普及的那些年,不支持的门店逐渐被淘汰,患者会‘用脚投票’。”

 而且,从长期来看,和保司对接对医院也有利。未来保司可以和医院合作开发保险,客户也会倾向于来这些医院就医,“这是四赢的事情”。

 一些拥有远见卓识的院长认识到了这一点,今年,不少医院开始积极拥抱商保。一位省级公立医院院长当众抛出橄榄枝,“欢迎商保公司和我们做更密切的交流合作,我们可以私下先把恋爱谈起来。”

 商业健康险的新周期或许正在到来,而“医保+商保”一站式结算的落地一定会加速新周期滚动的脚步。

  / 宋昕泽 李 琳

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