去年（2024年）可以称得上是医疗商保的政策大年——商保落地中国已经有几十年的历史，但是从政策扶持的角度来看从未得到过如去年那样的待遇。

在去年12月的的全国医疗保障工作会议中，提及2025年的工作任务时曾7次提到“商保”相关词语，将基调定在了商业保险和基本医保互相补充式发展上；2025年伊始，国家医保局明确2025年内国家医保局计划发布第一版丙类目录；4月1日，丙类药目录申报正式启动。

丙类目录将涵盖一些基本医保药品目录之外的、超出“保基本”功能定位的创新药品，国家医保局多次表示将引导商业健康保险产品将丙类目录纳入保障范围内。

与此同时，不少城市的试点工作也在同步进行。不管是“双平台一通道”，还是“一站式结算”，其目的都是为了打通医保信息系统和商业保险数据，让多种保障系统可以更方便地服务患者。

然而，在这种政策红利下，实际的商保的落地推进效果却不如想象得那样迅速。医保、商保、医院和患者，四方的思维差别和需求鸿沟，需要更细致的磨合。

上海是目前商保一站式结算试点最早、铺开最广的城市。然而，从数据上看，从2024年7月左右平台上线到12月，只发生了181单交易，其中主要是门诊。医保局人员曾公开解释称：理赔数量不多，主要是由于是同步结算需要个人授权。很多未签约用户不能享受通道政策。

一些试点医院的医生也反映，尽管通道已经开放，但实际使用率比较有限。“医生的态度比较多样。有了商保，医生开处方能更放开手脚。但不同的保险公司要求不一样，患者需求也不一样，实际执行起来也比较麻烦。”

在保司工作的人士称，尽管“一站式结算”方便了患者，但保险公司也有赔付率上的考量。“你越是方便，你的风险漏洞就越多，这个对保险公司的利益可能是一种损害。”

这显示出了一种底层的冲突：保险公司在传统路径下设计的产品，“少赔一点，就意味着多赚一点”，那么，马路（一站式结算）修的越宽，但跑在路上的都是老车，老车的驾驶风险就越高。

尽管从覆盖范围而言，今年商保在医院接入上有明显进展：再以上海举例，在首批纳入12家公立医院后，超过100多家医院主动申请成为第二批定点医院；然而，上述商保从业者认为，最终实际铺开范围不会太大。成为定点医院需要跨过一些隐形门槛：比如医疗服务的质量要出色，医院的管理能力也要强，否则会影响保司客户的就医体验。

实际上，“保司客户”的群体现阶段很难拓展：过去商保赔付率低、口碑差，已成为老百姓购买商保的绊脚石。加上近来年，国家医保的基本保障做的非常全面，更大大降低了老百姓购买商保的欲望。

越没人购买，商保和医院的博弈能力就低，带病体难保、定价高昂等商保痼疾就越难以突破……

在意识到目前商保落地的实际问题后，各方角色该如何行动，才能真正迎来商保的春天？

-01-

一站式结算的利与弊

一站式结算确实方便了患者，改变老百姓对健康险“理赔难”的固有认知，从而提高商业保险的市场渗透率。《中国商业健康保险研究报告》数据显示，调查对象在买保险时，最为看重的是产品的覆盖范围和报销比例，其次是理赔方便快捷。

而从影响购买商业健康保险的增值服务来看，能够实现公立医院预约挂号服务和健康管理，也是排名前三的影响因素。因此，公立医院的一站式结算，可以说是把中了消费者的脉：既能打消他们在购买保险时的怀疑心态，也能为产品里的增值服务建立平台。

然而，虽然在理念上可行，但在实际操作中却会面临各式各样的问题。

截止目前，市场上的保险公司共有248家，其中有157家涉及健康类业务。但在鼓励商保接入的政策开放后，主动参与其中的却很少。就上海而言，只有两家公司：中国人寿和太平洋健康险完成了上线。另有四家公司还在立项中。

之所以这个过程比较缓慢，除了技术类问题，比如系统迁移等，还有保司在利益上的考量。

上海医保局在此前接受采访时表示，很多保司并不适合在现阶段接入：比如有的公司目前还以人工核赔为主，没办法做机器核赔；有的保司的健康险产品比较复杂，不适合一站式结算。而上述商保从业者提到，在新政策出台后，保司需要有一个产品迭代和适应的过程。

其中比较典型的就是太平洋保险公司推出的“蓝医保”。这是首个支持“商保直赔”的医保个账产品。在保险范围上，它比起传统产品更广泛：比如包含了门急诊医疗，康复疗养保障，住院补贴等等，看得出来是它瞄准的是人们普遍日常的就医需求。

在上述保险从业者看来，保司如果想通过这波入院潮打开市场，新产品的设计就必须非常惠民。“不能是像过去百万医疗那样的控费型产品。”“但是这种新产品又非常容易被薅羊毛。”他补充道。“你新产品卖得越好，老产品流失的客户越多。一般意义上来说，老产品才是保司立足的根本。”

再加上上述提到的，理赔效率提高更容易造成核算漏洞问题，因而实际上大多数保司对于新产品接入医院是否能够盈利充满了怀疑。“于是就看到，市场产生了分化。有些想明白的，比如人寿这种，硬着头皮也要做；有些没想明白的，比如泰康、平安，就还在观望。这种在发车的时候没上车的公司，就很容易在未来掉到第二梯队。”

-02-

与医院的合作难点

在“双平台一通道”试点以前，很多医生就有了和商保打交道的经验。他们其中的大多数，对于保司的印象都不算太好。

很多保司都会和医疗机构签订合作协议，将其列为指定的医疗机构服务者，患者只有在定点医院就医才能获得理赔。虽然一般情况下，保险公司无法干预处方，但常见的拒赔现象经常会让医生感到为难。

“比如有些医生给病人开了肿瘤进口药。明明是效果最好的，但商保那边拒赔，后续就只能换成便宜的国产药。如果治疗效果不好，最后病人还得怪我们医生。”上述试点医院的医生说到。

但在一些保司人士看来，基本医保的监管对医生的限制非常严格，医生一旦看到商保进入，很可能倾向于用贵的药品和过度检查。“保司不可能当冤大头”。

因此，如果是保司指定医院，需要沟通的场景更多。比如保司会通过第三方管理机构（TPA）对医院进行定期监督，查阅包括处方信息、诊疗记录等医疗数据，以确保医疗费用支出的合理性。

如果按照目前商保发展的趋势，随着市场盘子越来越大，保司对于处方及整体医疗服务的介入会越来越广泛。为了维系客户，也为了提升运营效率，保司势必要对定点医院进行挑选，并且监督相关医疗机构提升医疗服务质量。

“包括治疗方案合不合理，手术能力过不过关，医疗服务是否专业，保司从各方面都会对医院进行一些测量。如果你做的不好的话，小到拒付你开出的处方，大到把你从名单踢出去，以后不会把客户往这个医院去输送了。”

也就是说，虽然在政策鼓励下，越来越多的医院希望成为商保接入的试点单位，但从保司的筛选标准来看，最终能进入名单的始终会是少数。此前，上海医保局提到，未来的定点侧重三级医院，也会延伸到二级医院，但这种愿景恐怕会和保司方的意愿形成偏差。

也因此，上述保险从业者将目前的三甲医院商保接入试点形容成“拿最好的钢来磨这刀刃。”如果没有其它好的钢材，那商保政策的覆盖范围恐怕只能止步于此了。

患者向高等级医院过度集中的问题，在中国存在已久。全国不到8%的三甲医院承担了超 50% 的门诊量，在资源上集中了85%的CT设备和92%的副主任以上医师。可以想象的是，未来保司将更优先和这些资源多、服务好的医院进行合作，从而加大这些三甲医院的优势和对患者的吸引力。

这种趋势很可能和中国医疗体系中医院分级、患者分流的发展理念形成矛盾。而当更多患者涌入本就拥挤的三甲医院后，又如何能获得良好的就医体验呢？

-03-

丙类目录尘埃未定

长久以来，医保控费和与之相关的DRG系统对很多医院和医生来说，都无异于一座大山。在防治过度医疗现象增生的同时，也对医生的处方自由、医院创收等方面造成了一些限制。

而商保入院，则在一定程度上缓解了医院在经营上的压力。有数据表示，在三甲医院中，商保赔付可以让医院的非医保收入占比提升至15%-20%，而直赔通道可以减少患者的垫资压力，缩短医院回款周期。

最重要的是，丙类目录的实行，可以让医院跳出DRG的控费框架。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇曾经在发布会上指出，国家医保局将探索优化调整支付管理政策，对于丙类目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。

这些政策旨在为临床急需、尚无替代的高值创新药品提供更灵活的支付方式，支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围，满足患者多层次医疗保障需求。

这也意味着：未来丙类目录药品不会计入DRG付费。当医院使用丙类目录药品时，这些药品的费用不会影响医保对医院的支付结算。

但在丙类目录最终公布之前，没有人知道医院跳出来的尺度有多大。

在业内人士看来，“医保都付不起的药，商保难道就付得起了么？”也就是说，尽管丙类目录给了医院和创新药企业无限向上的空间，但商保的支付能力才是决定市场走向的天花板。

上述保险从业者认为，商保对基本医保的补充作用体现在两点：一种是横向的支付范围，比如丙类目录中的用药；另一种不太常被提及，但也非常重要，那就是纵向的报销比例：“比如医保报了60%，还剩下一些自费支付的部分，就可以由商保来报销。”

由于目前商保在中国的渗透率较低、民众认知度较低，短时间内资金池有限，因此较大可能无法完全承受丙类目录里的高值新药。在这种条件下，也许未来专注纵向报销比例的险种会成为主流。

“比如像CAR-T这种产品，未来即使被商保覆盖，也一定是有一个限定比例的。可能只能给报3%-5%，剩下的还要患者自己想办法。”

尽管对医院来说，这种赔付方式依然有利于医院运营，但对于那些期待产品进入丙类目录获得商保报销的创新药企业来说，这种未来显然不够乐观。最终的丙类目录价格由医保局带领商保和药企协商决定，但最终价格是否能达到一个商保市场可以承受的区间内，还是一个未知数。

作者 深蓝观团队. 李昀