在我国多层次医疗保障体系建设进程中，惠民保作为政府与市场协同创新的重要实践，已累计实现保费规模逾400亿元，参保人次突破3亿，成为衔接社会保险与商业保险的典型范例。这一创新模式通过“政府引导+市场运作”的机制设计，既缓解了基本医保的基金收支压力，又开辟了普惠型健康保险发展的新路径，为巩固脱贫攻坚成果、防范因病致贫返贫提供了解决方案，在我国多层次医疗保障体系中发挥了重要的作用。

惠民保的基本概念

十八大以来，面对各方面的体制机制弊端，我国改革实现了由局部探索、破冰突围，到系统集成、全面深化的转变；在进一步全面深化改革的系统部署和具体实践中，十九届和二十届中央突出制度建设这条主线，通过全面深化改革完善各方面制度，推动我国特色社会主义制度更加成熟、更加定型，国家治理体系和治理能力现代化水平明显提高，为全面建成小康社会提供了有力的制度保障。惠民保作为这一时期萌芽、发展和成长起来的典型案例，对我国多层次医疗保障制度体系的建设和完善具有很好的示范和借鉴意义。

1.制度内涵

作为城市定制型商业医疗保险的规范化表述（源自原银保监会2021年5月《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》），惠民保以“低保费、高保额、宽门槛”为核心特征，填补了基本医保与商业健康险之间的保障断层，在产品创新、业务拓展和制度探索中体现出多样内涵。 

惠民保产品。惠民保产品属于基本医保与商业医疗保险的衔接和补充类型，与基本医保的关系自然紧密，同时，在保险公司常规销售的医疗保险产品中，类似惠民保保险责任和服务内容的产品主要有大病医保和百万医疗。惠民保产品主要针对住院医疗、门诊医疗和特定疾病等基本医保费用支出基础上的自付和自费部分，覆盖住院治疗、门诊手术、常见病及高发病种如恶性肿瘤等多种医疗费用报销保障，近年来也有部分地区将罕见病纳入保障范围。

惠民保业务。惠民保业务包括政策制定、产品设计、运营组织、机构协调、市场动员、营销推广、舆情监督等若干环节，是政府与市场，保险公司与民众多方需求协调统一的产物。从各级政府、保险公司、第三方机构等主体参与惠民保业务的动机看，主要基于缓解医保基金筹资压力过大、进行普惠保险业务尝试、寻求新的业务增长点和应对我国老龄化社会等现实需要。惠民保业务本质是一种基于商业保险运作模式的社会保障补充形态，它以地方政府引导和市场化运作相结合的方式，通过整合社会资源并采取自愿参与形式，在特定地域进行推广，对区域经济发展产生了积极的支持和带动作用。

惠民保制度。在实践中探索的惠民保只是基本医疗保险产品和业务的补充，不涉及社会保险基金，不改变现有医保支付体系，处于产品服务创新和业务模式探索阶段，尚未形成统一的行业规范和监管规定。各地政府对惠民保的参与和支持力度不同，对应的作法可分为政府主导、政府指导、政府不主动参与、政府不参与四类，对应的实施效果差异也较大。

2.功能定位

现行惠民保的保障范围覆盖住院医疗费用（平均报销比例达70%）、特定疾病特药（如恶性肿瘤靶向药物）及罕见病治疗项目，形成“基础保障+特色扩展”的立体化保障体系，在功能定位上呈现出三重融合特征。

一是准公共品属性。通过财政补贴引导与自愿参保相结合，实现社会保障的普惠性延伸。二是市场化运作机制。保险公司承担产品设计、风险精算等专业职能，年均运营成本较传统商保降低30%。三是社会治理创新。医保部门、第三方平台与医疗机构形成数据共享机制，2024年已有82%项目实现医保个人账户缴费。

3.演进历程与模式创新

惠民保从2015年的萌芽到2020年的爆发式增长，以及2023年以来面临的可持续发展压力，经历了百家争鸣、百花齐放的产品生命期、创新实践经验总结和改革模式优劣比较的业务完善期，以及管理规范建立和发展路径选择的制度论证期。在10年的发展实践中，走出了一条从产品创新到业务扩展，再到制度优化的探索成长路径。

产品创新期（2015-2019）：借鉴团体补充医疗保险模式，重点解决高额医疗费用二次报销问题，但存在保障范围狭窄、参保率不足5%等局限性。

业务扩展期（2020-2022）：在政府信用背书下实现爆发式增长，参保率提升至23%，形成“一地一策”的区域定制化模式，但全国差异明显，区域之间缺乏明确的标准规范。

制度优化期（2023至今）：建立赔付率动态调节机制，85%项目引入健康管理服务，部分城市试点将国内外的创新药、肿瘤靶向治疗、罕见病保障纳入责任范围。

惠民保的运营特征与社会价值

惠民保是近年来多层次医疗保障体系建设实践中出现的新生事物，是政府与市场共同推动的产物，在国际上没有先例，在国内处于不断完善和发展演进的实践进程中，虽然已经呈现出一些相对稳定的业态和组织形式，但仍属于行业内约定俗成的作法，展现出社商融合的运营特征并发挥出普惠利民的社会价值。

1.“两低一高”的产品设计

具体表现在：一是进入门槛低，通常不需要健康告知或体检，允许带病投保，无论年龄、职业和健康状况如何，投保时无需健康审核，能够满足多数参保人的需求。二是参保价格低，相比于其他商业保险产品，惠民保聚焦大额医疗费用的保障，保费较为便宜，不论是阶梯定价还是统一费率，价格区间在100-200元，不会对于大众客户形成价格上的负担，居民尤其是低收入群体能够负担。三是赔付比例高，通过设置较高的免赔额和较高的保额，使得其风险呈现“低频高损”分布，相对于较低的保费提供较高的保额（均在百万以上）和赔付比例，从而减轻个人经济压力；同时，部分省市对惠民保筹集的专项资金设置不低于固定数值（比如80%）的赔付要求，确保其业务的公益性。

2.社商融合的价值创新

通过三重机制重塑保障生态：一是风险分摊机制。建立跨代际转移支付模型，将健康人群与患病人群赔付比优化至3:1。二是服务整合机制。74%项目嵌入分级诊疗服务，降低住院率11个百分点。三是防贫长效机制。在已赔付案例中，34.7%家庭避免因医疗支出陷入贫困。这一制度创新不仅完善了医疗保障体系，更探索出具有中国特色的社商合作范式。如浙江省通过“浙里惠民保”实现全省参保率58%，同步带动商业健康险渗透率提升19个百分点，形成“基本医保+惠民保+商保”的梯次保障格局。未来随着《医疗保障法》立法进程推进，惠民保有望从地方实践上升为国家制度安排，为共同富裕目标提供更坚实的制度支撑。

3.区域定制的业务特征

由于不同地区的基本医保目录范围和待遇水平不同，惠民保在不同地区要做到与基本医保的有机衔接和补充，产品设计必然存在差异；同时，我国幅员辽阔、地区之间经济差异较大，要在区域市场形成民众普遍能够接受的价格，对惠民保的责任设计、产品定价和组织推广等都提出了个性化要求，各地在业务模式选择上也存在较大差异。另外，不同地域的“公共诉求”和地方政府对惠民保的扶持重点也有所差异，如在医院企业的创新发展领域或针对困难和特殊群体（比如罕见病群体）等方面，采取的财政补贴和税收优惠手段也有所不同。因此，保险公司会根据不同地区的社会经济状况、居民健康状况和医疗保障需求，与政府共同设计个性化的保险产品，并通过调整保障范围、赔付比例、报销限额等，实现资源的精准配置和优化分配，以满足区域内居民的多样化健康保障需求。

4.“体现四性”的制度探索

将各地的作法汇总来看，现行惠民保制度探索体现出四个方面的特性：一是普惠性。表现为全体居民均可参保，带病体和老年人可保，通过降低参保门槛和简化投保流程，无论年龄和身体状况，所有符合条件的个体或群体皆可投保，实现产品的获取公平。二是公平性。表现为价格均衡，无论个人身份、地域、性别或经济条件等如何，都交纳相等的保费，都有同等的机会获得保障；同时，通过风险池的建立来分散个体风险，确保同类风险群体享受到同等保险待遇，实现风险的公平分担。三是可及性。表现为定价可负担，缴费金额对其他生活支出没有影响；同时，提供普及教育，通过多种渠道提供投保和售后服务，如线上平台、社区服务点等方便居民随时了解，提高公众知晓度并增加使用率。四是功效性。表现为缓解因病致贫返贫的效果，惠民保的核心功能是应对基本医保报销范围外高额医疗费用损失导致的因病致贫返贫风险，以及居民即便不出险对价格也不敏感产生的慈善公益效果。

惠民保在多层次医疗保障体系建设中的作用

在当前以中国式现代化全面推进强国建设、民族复兴伟业的关键时期，完善中国特色社会主义市场经济必然随着实践发展而不断创新、填补制度空白，这为惠民保从一款现象级明星产品提升到一类保险行业规范，再升华为一项与基本医保紧密衔接的保险保障制度，提供了难得的历史机遇，惠民保在多层次医疗保障体系建设中将发挥重要的战略价值。

有助于探索社商融合协同治理范式。惠民保通过“政府信用背书+市场化运营”机制，实现公共医疗资源与商业保险效率的深度融合。数据显示，2023年全国惠民保项目平均参保率达27.6%，其中政府深度参与项目参保率（如杭州“西湖益联保”达48.7%）显著高于纯商业运作项目（如部分城市不足15%）。这一模式验证了政府精准定位“规则制定者”与“质量监督者”角色的有效性，同时释放了市场在风险管理、服务创新等方面的专业效能。

有助于重构医疗保险保障制度边界。惠民保突破传统社商保险二元对立格局，形成“基本医保保基本、惠民保保大病、商保保品质”的梯次保障体系。2024年调查显示，惠民保赔付案件中42.3%为基本医保目录外费用，特药费用覆盖率达68.5%，有效填补了基本医保与高端商保间的保障断层。这种制度创新使我国大病保障覆盖率从2019年的31%提升至2023年的57%，为全球医疗保障体系改革提供了中国方案。

有助于实现公平与效率的动态平衡。通过代际转移支付机制，惠民保将健康人群与患病人群赔付比优化至3∶1，2023年全国惠民保项目平均保费89元，财政补贴占比18.6%，实现低收入群体参保率同比提升21个百分点。这种“精算公平”与“社会公平”的耦合机制，使保险保障的可及性指标（CAI）达到0.73，较传统商业保险提升了2.1倍。

有助于激活普惠金融保险市场潜能。惠民保带动健康管理、特药供应等产业链发展，形成年均超200亿元的市场规模。截至2024年，74%项目嵌入了分级诊疗服务，39%开通了医保个账缴费通道，推动商业健康险渗透率提升至36.8%。这种“保险+服务”模式使参保人医疗费用自付比例下降11.2个百分点，验证了普惠金融保险工具在民生领域的乘数效应。

通过惠民保完善我国社商融合医疗保障制度的政策建议

随着产品形态的不断发展演变，惠民保业务正成为巩固脱贫攻坚成果、防止因病致贫或因病返贫以及促进共同富裕的重要抓手，建议政府部门聚焦人民群众对健康生活的美好期待，加大对惠民保类产品创新和业务发展的研究与关注，从健康权益维护角度，将惠民保纳入社商融合制度化建设试点，完善我国多层次医疗保障制度建设。

1.完善顶层制度设计

出台《城市定制型商业医疗保险管理办法》，明确惠民保的准公共品属性，将其纳入《医疗保障法》修订框架。参考深圳“政府指导价+动态调整”模式，建立保费基准区间，比如50-150元（人/年）和赔付率指导标准（不低于80%），完善立法保障机制。设立专项转移支付资金，对参保率超过40%的地区给予保费补贴（建议每人每年20元）；允许医保个人账户资金用于购买惠民保，健全财政支持体系。

2.优化风险共担机制

按保费收入的3%-5%计提全国统筹风险池，用于平衡地区间赔付差异。借鉴浙江省的作法，对60岁以上人群实行财政补贴差异化政策（如财政承担50%保费），建立风险调节基金。开发“惠民保精算监管系统”，强制接入医保大数据，建立发病率、费用增长率等涉及精算定价和费率调整的动态指标监测体系，防范系统性风险，创新精算监管工具。

3.深化社商融合改革

建设“惠民保数据共享平台”，打通医保结算、商保理赔、医疗机构三方数据链，推进数据互联互通。2024年试点显示，数据互通使理赔周期从14天缩短至3.7天，运营成本降低18%。鼓励保险公司与医院共建“健康管理联合体”，将参保人门诊预约、慢病管理等指标纳入考核，对达标机构给予5%-10%的保费奖励，创新服务供给模式。

4.构建可持续发展生态

对连续参保3年以上的企业，允许其保费支出按150%比例税前扣除；对个人参保实施“连续参保优惠”，续保费率年递减5%（比如上限30%），建立长效筹资机制。委托有能力的高校或社会组织牵头制定《惠民保社会效益评估标准》，设置保障水平提升度、医疗负担降低度等核心指标，评估结果与地方政府绩效考核挂钩，强化绩效评估体系。

作者｜王治军「中国人寿财产保险股份有限公司」

申佳骏「北京大学信息管理系  中国人民财产保险股份有限公司」

吴悠「清华大学医院管理研究院」

李晓东「北京连心医疗科技有限公司」

饶克勤「清华大学医院管理研究院」

文章｜《中国保险》2025年第7期