我国现行医保目录仅包含甲、乙两类药品，其中甲类全额报销，乙类需部分自付。近年来创新药研发加速，2024年国家医保目录新增38种全球创新药创历史新高，近年来国家医保局通过集采节省的4400亿元资金中，80%用于创新药支付，但大量高临床价值但价格超出“保基本”定位的创新药，如CAR-T疗法、罕见病药物等，仍难以进入基本医保，高价创新药仍面临医保基金承压问题。

2024年底全国医疗保障工作会议明确提出探索创新药多元支付机制，2025年1月17日，国家医保局召开新闻发布会明确丙类目录将引导惠民保等商保产品覆盖创新药。丙类目录的提出是我国医疗保障体系改革的重要一步，标志着我国医疗保障从“单一保基本”向“多层次精准覆盖”转型，构建“基本医保+商保”的多层次保障体系；中国创新药也从“医保依赖”转向“商保+医保双轮驱动”。丙类目录政策为商业健康险和医药企业的发展带来了前所未有的机遇与挑战。

一、丙类目录政策的背景与目标

中国商业健康保险虽已形成多元经营格局，但其目录体系仍存在显著短板。一是药品覆盖不足。商业保险目录多依附于医保目录，缺乏针对高值创新药的独立遴选机制；二是支付能力受限。传统商保产品定价逻辑难以支撑创新药的高成本，导致患者自付比例居高不下；三是风险管控薄弱。缺乏精准的赔付率监测体系，保险公司对高值药品滥用风险应对乏力。四是健康险与医药行业脱节。药企与险企合作模式单一，多停留在基础数据共享层面，未能形成创新支付方案，如疗效保险、分期付款。这种脱节导致患者难以获取前沿疗法，药企创新动力受挫，保险公司则面临赔付压力与市场竞争力下降的双重困境。

丙类目录的制定旨在解决我国商业健康险在药品保障方面的不足。当前，我国商业健康险保费收入占医疗卫生费用的比例虽已接近发达国家水平，但实际支付能力有限，尤其是在医保目录外的药品保障上。根据华福证券2025年1月17日发布的《医药生物行业商业健康险深度报告》，2023年国内商业健康险保费收入占卫生总费用比例为10%，但支出占比仅为4.2%，赔付率仅为48%，显著低于海外发达国家水平。丙类目录的出台，正是为了填补这一空白，通过医保目录一体化管理模式，统一药品清单，参与用药管理，监督药事服务，提升商业健康险在药品保障方面的能力。

二、丙类目录的政策框架与实施路径

丙类目录政策标志着商业健康险进入“精准化、动态化”管理阶段。其核心目标是通过建立独立于医保的药品目录，促进创新药可及性，同时平衡药企、险企与患者的三方利益。

1.目录制定与准入标准。丙类目录聚焦药品的“创新性、临床价值、患者获益”三大核心指标，优先纳入全球新药、填补治疗空白的品种，并要求药企提交有效性、安全性、经济性及商保支付可行性分析报告。丙类目录实施动态调整机制，每年与医保目录同步调整，设立“退出-新增”通道，确保目录内药品的时效性与竞争力。

2.价格协商与保密机制。丙类目录由国家医保局主导，商业保险公司与药企协商确定结算价格，探索价格保密条款以保护企业商业机密，通过市场化谈判平衡药企利润与险企支付能力。

3.实施流程与时间表。国家医保局2025年1月17日的新闻发布会商通报，2025年4月1日启动目录申报，5月底前获批的创新药可提前申报；2025年9月完成专家评审（涵盖临床、药学、医保等领域）；年内发布第一版丙类目录。后续年度建立常态化调整机制，与医保目录形成协同效应。

三、丙类目录政策带来的新机遇

丙类目录将重点考察药品的创新程度、临床价值和患者获益，为商业健康险提供了明确的药品保障范围。这不仅有助于商业健康险产品在医保目录外的市场中发挥更大的作用，还能进一步提升其在医疗费用支付中的占比。例如，对于一些创新药和高值药品，丙类目录的纳入将使商业健康险能够更好地满足患者的需求，提升产品的吸引力。

丙类目录政策的实施，将推动医保数据与商业健康险的深度融合。医保数据赋能能够从产品设计、核保、核赔三大方面帮助商业健康险。例如，在产品设计端，商业健康险公司可以利用医保数据平台上的脱敏数据，校核其定价、出险率、赔付率等关键信息，加速产品迭代开发过程。在核保和核赔环节，医保数据赋能能够有效降低逆向选择风险，确保商业健康险产品的购买者是预期人群，同时降低核赔成本。

丙类目录政策鼓励药企与保险公司联合开发创新支付方案，如分期付款、疗效保险等，并通过数据共享降低赔付风险。这种创新支付模式不仅有助于降低患者的经济负担，还能提升商业健康险的市场竞争力，为行业带来新的增长点。

华福证券的报告指出，国内商业健康险的渗透率有望超越德国和法国，中性预测下医疗险收入的潜在空间为3.1倍，支出端的潜在空间为3.3倍。丙类目录政策的实施将进一步释放医保目录外的市场需求，为商业健康险的发展提供更广阔的空间。

四、丙类目录政策带来的挑战

丙类目录纳入的创新药和高值药品往往价格较高，商业健康险在产品设计和定价时需要更加谨慎。如何在保障患者需求的同时，控制赔付风险，是商业健康险公司面临的重要挑战。此外，丙类目录的动态调整机制也要求商业健康险公司具备快速响应和调整产品的能力。

医保数据赋能虽然为商业健康险带来了诸多便利，但数据共享过程中如何保护参保人的隐私，确保数据安全，是需要解决的关键问题。商业健康险公司需要在利用医保数据的同时，严格遵守相关法律法规，保护参保人的个人信息。

丙类目录政策带来的市场机遇将吸引更多的参与者进入商业健康险领域，市场竞争将进一步加剧。商业健康险公司需要不断提升自身的竞争力，通过创新产品和服务，提升品牌影响力，以应对激烈的市场竞争。

丙类目录政策的实施需要在医保政策和商业保险监管之间找到平衡。商业健康险公司需要密切关注政策动态，确保其业务符合监管要求。例如，商保价格协商机制和赔付率监测机制的实施，将对商业健康险公司的运营提出更高的合规要求。

五、商业健康险的应对准备

丙类目录政策的出台为商业健康险的发展带来了新的机遇与挑战。商业健康险公司应积极应对，通过加强数据能力建设、创新产品与服务、提升风险管理能力和加强行业协同合作，抓住丙类目录政策带来的机遇，应对挑战，推动商业健康险的高质量发展。丙类目录政策的实施将有助于完善我国多层次医疗保障体系，提升商业健康险在医疗费用支付中的占比，为患者提供更全面的保障。

一是加强数据能力建设。商业健康险公司应加强数据能力建设，提升数据处理和分析能力，充分利用医保数据赋能的优势，优化产品设计、核保和核赔流程。同时，应加强数据安全管理和隐私保护，确保数据使用的合法合规。二是创新产品与服务。面对丙类目录政策带来的机遇，商业健康险公司应积极创新产品和服务，开发更多符合市场需求的健康险产品。例如，可以针对带病体和老年群体开发专属产品，填补市场空白。此外，还应加强与药企的合作，联合开发创新支付方案，提升产品的竞争力。三是提升风险管理能力。商业健康险公司应提升风险管理能力，通过精细化的风险评估和定价模型，控制赔付风险。同时，应加强与医保部门的合作，共同探索风险管控机制，如商保赔付率监测机制和年度赔付上限设置。四是加强行业协同合作。丙类目录政策的实施需要商业健康险公司、药企、医保部门等多方协同合作。商业健康险公司应积极参与行业协同合作，通过数据共享、联合开发等方式，共同推动丙类目录政策的落地实施。

六、医药企业如何把握机遇

丙类目录的推出不仅是健康险市场的里程碑，更是中国医药行业转型升级的关键推力。通过政策引导、市场协作与技术创新，中国有望在全球创新药竞争中占据更主动的地位，同时为14亿人口构建多层次、可持续的医疗保障体系。针对丙类药品目录的即将落地，医药企业需结合政策方向和市场变化，从研发、定价、合作、战略布局、政府关系、合规等方面做好准备。

一是，明确产品定位，筛选符合丙类目录要求的品种。丙类目录优先纳入创新程度高、临床价值显著但价格昂贵且超出医保支付能力的药品（如CAR-T疗法、罕见病用药、首创新药等）。企业需评估现有管线中产品的创新性、填补治疗空白的能力，聚焦高临床价值与创新性产品，优先布局未被基本医保覆盖的领域。另外，参考国谈失败案例。分析历年国家医保谈判（国谈）中因价格过高或年治疗费用超基准线而未成功的品种（如2024年国谈失败的13个一类新药），这类药品可能成为丙类目录的候选对象。

二是，优化研发策略，适配商保支付逻辑。差异化研发路径，避免同质化竞争，主动避开同一成分、靶点的过度重复立项，转向临床需求未被满足的领域（如罕见病、肿瘤精准治疗等）。强化药物经济学研究，提升对药品成本效果、长期疗效及患者获益数据的收集与分析能力，为进入丙类目录谈判提供证据支持。

三是，构建多方合作网络，探索创新支付模式。深化与商保公司及第三方平台合作，参与丙类目录的品种评估及支付方案设计，共同探索风险共担、按疗效付费等模式。联动医疗机构与政府资源，通过真实世界数据（RWD）证明药品价值，推动医院端处方意愿；积极参与医保局发起的商保结算价格协商机制。

四是，调整定价与商业化策略。丙类目录药品的商保结算价格需通过医保局组织的多方协商确定，企业需平衡价格与市场准入，预留价格弹性空间，同时避免因过度降价影响研发回报。优化产品生命周期管理，对进入丙类目录的药品，制定分阶段策略，初期通过商保快速覆盖患者，后期通过降价或适应症扩展争取进入医保目录。

五是，关注政策动态，提升政府关系管理和合规能力。跟踪目录调整规则，丙类目录将每年动态调整，企业需实时关注申报流程、评估标准变化及地方惠民保需求差异。防范合规风险，避免因医药购销领域回扣、带金销售等问题被纳入信用评价黑名单，确保产品通过阳光化渠道推广。

六是，强化数据与市场洞察能力。整合疾病与支付数据，利用医保局公开的全国疾病数据，分析区域高发病种，针对性布局丙类目录药品的区域推广。监测商保市场动态，关注惠民保、高端医疗险等产品的赔付压力与保障范围调整，动态优化药品在商保中的覆盖策略。

作者 | 耿鸿武   清华大学老科协医疗健康研究中心执行副主任

来源 | 中国医疗保险