第十二届北京罕见病学术大会暨2024京津冀罕见病学术大会征文(032)

张承铎  王新宇

北京大学第三医院心内科

国家卫生健康委心血管分子生物学与调节肽重点实验室

（一）病史简介

患者女，69岁，主因“呼吸困难1年余，加重3个月。”于2024年3月21日收入院。1年余前患者新冠感染后低热（37-38℃），爬4层楼时感呼吸困难，停下休息数分钟好转，未诊治。低热持续约1周消退，但活动耐力未好转。3月前患者自觉活动耐力下降，爬三层楼即感呼吸困难，无低热、乏力、盗汗，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐及下肢水肿等，夜间可平卧入睡，未重视。1月前眼科术前心电图提示肢体导联低电压，胸片可及心包积液（大量），故进一步明确心包积液病因收入院。自患病以来，精神可，睡眠及食欲较差，大便干燥，小便无异常，尿量正常，体重无明显改变。

既往史、个人史与家族史：高血压病10余年，最高180/90mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平5mg 每日一次口服，监测血压130-140/80-90mmHg。母亲30余岁诊断肺结核，未规律治疗，70岁因冠心病、心衰去世。父亲可疑肺结核病史，否认家族性遗传病史。

（二）体格检查

T 36.2℃，P 88次/分，RR 16次/分，BP 165/86mmHg。营养良好，正常面容，神志清楚。全身浅表淋巴结无重大，颈静脉无充盈，甲状腺未触及。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心浊音界扩大，心音遥远，心律齐，心率88次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音及额外心音。腹部平坦，肠鸣音4次/分，腹部未及包块，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

（三）诊治经过

血常规：WBC 5.55*109/L，Hb 140g/L，PLT 243*109/L，NEU% 53.1%；

炎症指标：CRP 0.25mg/L，ESR 3mm/hr；

生化：肝功能、肾功能、凝血、血白蛋白、甲功、糖化血红蛋白正常；

肿瘤相关：肿瘤标记物均阴性；消化系统、乳腺、甲状腺超声未及异常

免疫相关：抗核抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、风湿三项均为阴性；

结核感染相关：T-spot阴性；

入院时完善心电图提示肢体导联低电压，胸前导联R波振幅减低（图略），胸片示心包积液量较前进一步增多（图略），超声心动图及心包增强CT提示大量心包积液伴纤维素渗出（图略），遂行心包穿刺置管，共回抽出350ml黄色浑浊液体（图略），提示为单核细胞增多为主的渗出液，并进一步送检评估病因。

穿刺液化验：常规：淡黄色，混浊，比重 1.044，细胞总数 6011(/ul)，白细胞数 2511(/ul)，多核细胞百分数 4(%)，单个核细胞百分数 96(%)；生化：快速总蛋白 71(g/L)，ALB 38.5(g/L)【血ALB 45.1(g/L) 】，LDH 690(U/L)【血LDH 162(U/L) 】，ADA 9(U/L)，Cl 105(mmol/L)，Glu 1(mmol/L)；病原学：涂片找细菌、真菌、结核、肿瘤细胞、细菌培养均阴性；结核X-pert阴性。

结合化验及检查结果，考虑无临床肿瘤证据。患者虽有结核接触史，但无结核活动证据，心包积液结核菌相关检查阴性，故未予经验性抗结核治疗。考虑新冠病毒感染后所致非特异性心包积液可能大，予抽取心包积液后2024年3月27日复查胸片示积液量减少（图略），出院前复查超声心动图提示少量心包积液，故未予其他特殊治疗。2024年6月6日复查心包积液量较前无明显改变（图略）。