第十一届北京罕见病学术大会暨2023京津冀罕见病学术大会征文(069)

1首都医科大学附属北京儿童医院保定医院神经内科

2国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院神经内科

张毓娟¹，代丽芳²，任淑红¹，丁昌红²

目的：钾加重性肌强直 (PAM)：是一种肌肉离子通道病变的疾病，是SCN4A基因变异所致的常染色体显性遗传病。该病罕见。现将我院收治的1例进行报道。

方法：分析我院2021年12月就诊1例以发作性肢体活动障碍的患者的临床资料(包括病史、体格检查、实验室辅助检查结果)，并完善基因全外显子组测序，同时检测该病人父母及弟弟的相关基因.发现患儿弟弟亦有该基因突变，查阅国内外钾加重性肌强直的相关文献，总结该病的临床特点及治疗。

结果：患者女，7岁，主因“发作性肢体活动障碍伴加重6年”就诊。患儿婴儿期起病，哭闹时出现发作性屏住呼吸，伴或不伴面色口周发绀，数秒钟至2分钟缓解，重时需给予人工呼吸方能缓解。1-2岁时间断出现睁眼困难，家长予按摩眼睛后可睁开双眼。1岁6月龄时家长发现其双手持重物后易出现不能打开，约3-5秒后可自行缓解，冬季为著。发热时发作次数增多，口服或静脉应用头孢霉素（具体药物不详）后出现发憋、双手不能张开。白天活动量大时可出现肢体僵硬，如上楼梯2层-3层可出现四肢僵硬，攀登困难；上体育课后四肢活动不协调，走路姿势僵硬。进食香蕉后症状加重。上述发作无寒冷加重，温暖减轻。病程中无其他不适。

既往史、孕产史、个人史无特殊。

家族史：患儿弟弟，8月龄。1月龄时哭闹时易出现屏住呼吸，伴或不伴面色口周发绀，持续数秒钟至2分钟缓解，间断出现双眼睁开困难，家长予按揉后可睁开。8月龄时出现双手用力抓握后不能打开，伴或不伴哭闹1分钟后可自行缓解。患儿如出现发热，肌强直发作次数增加，如出现呕吐，肌强直次数无明显增加。

查体：头前倾位，步态异常，走路时提胯、双足外撇。双上肢肌力近端V级，远端IV级，伴肌萎缩；双下肢肌力V级。双侧腓肠肌略肥大，未见肌丘。大力握拳后手指张开困难，表现为手指关节僵硬，十秒左右缓慢手指缓慢伸直，嘱双手张开时呈拇指、小拇指外展位，中间三个手指并拢，不能充分分开。双膝腱反射减弱，病理征阴性。余查体未见明显异常。

辅助检查：生化提示钾5.52mmol/L，肌酸激酶505U/L；进食香蕉后查钾6.15mmol/L，肌酸激酶714U/L。血糖、肝肾功、血脂正常。心电图、头及颈部核磁未见明显异常。肌电图双侧胫前肌、双侧股四头肌、右三角肌、右肱二头肌可见纤颤电位和肌强直电位。基因检测：患者 SCN4A 基因22号外显子c.3917G>A (p.G1306E)发生碱基替换并导致错义变异，变异位点定位于17q23.3，患者父亲和患者母亲该位点无变异，提示为自发变异。根据ACMG指南，该变异初步判定为致病性变异，患者弟弟根据一代该位点sanger验证，同样存在杂合变异。患者和患者弟弟均有表型，均检测到该位点为杂合变异。经家系验证该位点为自发突变，考虑为嵌合突变。

诊断与治疗：结合患者的病史、临床表现、实验室检查、基因检测综合考虑钾加重性肌强直。治疗：予免高钾饮食，避免剧烈活动，予口服碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺11mg/kg·d，患者服药2天后发作次数减少，每天由二三十次减为十余次。

随访：患者治疗4月回访：偶有一两次发作，走路时异常姿势改善不明显；治疗8月时回访：患者走路姿势基本正常，提重物时无肌强直发作。患者弟弟治疗4月回访：口服药物不规律，2-3天服药1次，每天均有发作5、6次左右；治疗8月后随访：走路姿势正常，但不能提重物，提重物时会出现肌强直发作，规律服药时每天发作1次；如漏服药物，漏服当天会出现5-6次发憋，每次发作约十几秒，拍打后可缓解。

结论：钾加重性肌强直是一种非常罕见的疾病，对于肌强直患者，若出现进食富钾食物后症状加重，需考虑本病，及时完善基因检测，目前尚无根治办法，予低钾饮食，避免剧烈活动，乙酰唑胺及美西律可对症治疗。

讨论：SCN4A基因位于染色体17q23-25号染色体上。它编码NaV1.4，一个电压门控复合物的亚基，Na+离子根据其电化学梯度通过。SCN4A突变与改变骨骼肌兴奋性的肌肉离子通道的激活或失活速度相关，钠离子通道快速失活能力下降，钠离子通道持续开放使膜内外电位差无法平衡，骨骼肌持续受到电流影响，从而表现为肌强直症状，从而导致一组发作性肌无力和/或肌强直为临床特点的离子通道谱系疾病，又称骨骼肌NaV1.4 通道病。

钾加重性肌强直（PAM）肌强直特征分为波动性、永久性和乙酰唑酰胺反应性，同时表现为没有无力发作的情况下，因摄入钾而加重肌强直和僵硬。治疗上主要是低钾饮食，药物可以选择美西律和乙酰唑胺。本组两例患儿，均于婴儿期起病，以发作性咽喉肌痉挛起病，眼肌痉挛、手指肌强直为主要临床表现，予低钾饮食、乙酰唑胺治疗有效。