第十一届北京罕见病学术大会暨2023京津冀罕见病学术大会征文(072)

中国医学科学院北京协和医院

李菁

病例摘要

患者，女，76岁，因“发现浆膜腔积液1年余”于2023年5月15日就诊。患者于2022年1月反复出现剧烈咳嗽，伴喘憋，就诊当地医院，胸部CT提示“双肺不张，双侧胸腔积液，心包积液”；胸水检查符合渗出液改变，肿瘤标记物、脱落细胞学及浓缩集菌抗酸菌检测均阴性；常见细菌感染指标及T-SPOT阴性；球蛋白升高，波动于41.7-55.5g/L，IgG 20.50-28.80g/L，IgG4正常；骨髓穿刺、骨髓活检、血清蛋白电泳、胸腹增强CT、PET-CT均未发现肿瘤依据；自身抗体检测：ANA 1:320阳性（均质型），抗Ro-52抗体弱阳性，其余阴性；唾液腺显像“双侧唾液腺摄取、排泄功能受损”。患者无夜间高枕卧位、下肢浮肿及咯粉红色泡沫痰，NT-proBNP轻度升高（172.87-247.7pg/ml）。先后诊断“肺部感染、多发性骨髓瘤可能、冠心病、心功能不全、结缔组织病可能”，给予抗感染、“多发性骨髓瘤”治疗（甲泼尼龙16mg/日，逐渐减量至停用，沙利度胺片50mg/日，共使用1月），以及胸水引流、利尿处理。胸水引流或激素治疗后胸腔、心包积液可减少，但反复复发。目前仍间断胸闷憋气，每3月行胸水穿刺引流，持续服用利尿剂。病程中反复口腔溃疡（不除外由义齿摩擦所致），每年约4次。近1年食欲减退、精神差，体重下降15kg。口干、眼干明显，满口牙齿几乎全部脱落。否认光敏感、面部红斑及关节肿痛等。

既往史：帕金森综合征。无高血压及糖尿病史。

体格检查：轮椅入室，不自主动作较多；双肺底可闻及湿啰音；心率68次/分，律齐，心前区未闻及杂音；腹软无压痛；双下肢不肿。

辅助检查：ANA阳性（均质颗粒型）1:320，抗SSA抗体阳性，抗dsDNA抗体阴性；抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、ASO、RF阴性；血常规、肝肾功能、尿免疫固定电泳、血清免疫固定电泳+血游离轻链、CRP正常；IgG 28.07g/L­，ESR 53mm/h­；胸部正位片“双肺纹理增多，右水平裂胸膜稍增厚；双侧胸腔少量积液”；超声心动图“室间隔基部增厚，主动脉瓣及二尖瓣后叶瓣环退行性变，轻-中度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，左室舒张功能减低（II级），少量心包积液；心肌淀粉样变显像：未见ATTR型心肌淀粉样变征象”。

诊断：结缔组织病；干燥综合征（可能）

治疗：醋酸泼尼松40mg/日，吗替麦考酚酯1g/日。2周后随访，患者胸闷、憋气较前明显好转，精神、食欲改善，体重增加3-4kg。

讨论：干燥综合征（Sjogren’s Syndrome， SS）是以口眼干燥为主要临床表现的结缔组织病（connective tissue disease， CTD），亦可累及全身多脏器，以慢性炎症和淋巴细胞浸润为特征^[1]。累及浆膜的报道较少，且SS 中出现胸腔积液应警惕是否继发于系统性红斑狼疮（SLE）或类风湿关节炎（RA），因为胸腔积液在后者中比在原发性干燥综合征（pSS）中更常见^[2]。该患者无其他CTD临床表现，且抗核抗体谱中仅ANA和抗SSA抗体呈阳性，唾液腺显像提示双侧唾液腺摄取、排泄功能受损，全口牙齿脱落，分类诊断倾向于干燥综合征。

原发性干燥综合征（pSS）合并胸腔积液的原因尚不明确，目前认为B 淋巴细胞被来自CD4⁺T 淋巴细胞分泌的细胞因子活化，产生自身抗体，导致胸腔炎症和其他组织损伤^[3]。在 pSS 中，还可观察到患者血清免疫球蛋白（Ig）G 和/或 IgA 水平升高，高丙种球蛋白血症可能有助于免疫复合物形成^[4]。本例患者中，亦存在IgG水平的显著升高，已完善骨髓穿刺、骨髓活检、免疫球蛋白电泳、IgG4等检查除外相关疾病。

老年患者罹患多浆膜腔积液时，需排除肿瘤、感染等所有其他可能病因后才能确诊pSS。另一方面，由于在老年人群中抗核抗体阳性率增加，可能会忽略了CTD的诊断。本例患者，在充分排查感染性疾病、肿瘤性疾病、心肌淀粉样变和心功能不全后，结合ANA及抗SSA抗体阳性及干燥综合征常见的干燥症状，考虑由pSS导致多浆膜腔积液。经糖皮质激素及免疫抑制剂治疗2周后随访，患者临床症状即出现明显改善。