第十届北京罕见病学术大会暨2022京津冀罕见病学术大会征文(128)

中国医学科学院北京协和医院

蔡正一（第一作者），刘明生，牛婧雯，崔丽英

通讯作者 崔丽英

病例摘要

基本信息：患者，男性，57岁，因“咀嚼费力、吞咽困难4月余，双上肢无力2月余”于2020年9月29日入院。

现病史：患者2020年5月出现咀嚼费力、吞咽困难，伴饮水呛咳、气短、呼吸急促。2020年7月出现双上肢无力，表现为无法上举物体，同时出现睁闭眼无力，上述症状呈现“晨轻暮重”，整体上缓慢加重。2020年8月就诊于外院，查NCV提示“双侧副神经运动传导CMAP波幅降低，余正常；EMG提示“上肢被检肌和下肢部分肌以及T8胸椎旁肌、斜方肌和咬肌见纤颤正尖波或束颤电位，轻收缩部分肌间MUP偏宽大；募集减少”。副神经RNS提示“低频刺激双侧斜方肌CMAP波幅衰减超过正常范围。大力收缩后被检肌CMAP波幅未见明显增高”，AchR抗体（-）。外院诊断“运动神经元病？”，予“利鲁唑片1# bid、溴吡斯的明片1# tid”治疗，自觉咀嚼费力和饮水呛咳好转50%，患者在就诊外院期间出现四肢肉跳，右上肢为著。2020年9月7日就诊于我院门诊，查体示“双眼闭合无力，鼓腮无力，舌肌未见萎缩但可疑纤颤，左手第一骨间肌欠丰满，双上肢肌力近端IV级，远端V-”，为进一步诊治收入我院。

既往史：诊断慢性胃炎和十二指肠溃疡10余年，未治疗，每年复查胃镜；间断荨麻疹3余年，

未治疗；听力下降、耳鸣7年余，未治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认

肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏

史。预防接种史不详。

个人史：从小生长发育正常，跑步较同龄人差，余无殊。

婚育史：适龄婚育，配偶及1女体健。

家族史：无殊。

入院后查体：

一般情况：神清，构音欠清，对答切题，粗测高级智能正常。

颅神经：双侧眼裂等大、无下垂，双眼上视不全，无复视，双侧闭目、鼓腮、咀嚼无力，下颌无偏斜，舌肌萎缩、纤颤、无力，双侧软腭抬举可、咽反射存在，低头、转颈力弱，余颅神经（-）。

运动系统：左手第一骨间肌欠丰满，余未见肌萎缩。双上肢近端肌力Ⅳ级，双上肢远端肌力Ⅴ-级，双下肢肌力Ⅴ级，四肢腱反射活跃，双侧掌颌反射（+）、双侧吸吮反射（-），左侧巴氏征（±），右下肢病理征未引出。

感觉系统：四肢针刺觉、音叉振动觉、关节位置觉、复合觉（-）。Romberg征（-）。

共济运动：双侧指鼻、跟膝胫试验（-）。

行走及步态：行走姿势正常，行走直线可。

脑膜刺激征：未见异常。

入院后辅助检查：

血常规、生化、自身免疫、肿标、感染、GM1、Hu-Yo-Ri抗体、抗神经抗原抗体、AchR抗体+MuSK抗体均未见异常。腰穿：压力100mmH2O，常规、生化、免疫、副肿瘤、感染均未见异常。NCV：未见异常。EMG：广泛神经源性损害。RNS: （-）。

出院主要诊断：运动神经元病。

随访情况：患者出院后遵医嘱服用力如太，因服用溴吡斯的明片自觉症状好转30%仍自行服用，后因病情加重停用溴吡斯的明片。患者随后出现双下肢无力，因吞咽困难无法进食，于2021年7月行“胃造瘘”，后因呼吸困难开始佩戴无创呼吸机。2022年6月随访时患者四肢肌肉已明显萎缩，基本无自主活动，需长期卧床，并且需持续佩戴无创呼吸机。

讨论：

肌萎缩侧索硬化是一种累及大脑皮层、脑干和脊髓中运动神经元的神经系统变性疾病，患者发病后症状逐渐加重，大部分在3-5年内因呼吸衰竭而死亡。目前病因和发病机制尚不十分清楚。本例患者在疾病早期的无力症状具有晨轻暮重的特点，服用溴吡斯的明自觉咀嚼费力和饮水呛咳部分好转，且在外院查RNS阳性，这些也是神经肌肉接头疾病如重症肌无力较为典型的症状，因此需要进行鉴别诊断。患者查体发现有上运动神经元病变的体征（四肢腱反射活跃），两次EMG均提示广泛神经源性损害，且随着病情的发展病变的节段增多（从延髓、颈段、胸段发展至腰骶段），这说明病史、查体及针极肌电图检查对于ALS的诊断十分重要。另外，目前有越来越多的证据表明ALS的起病部位可能源于神经肌肉接头。从该角度也能在一定程度上解释患者在疾病早期症状“晨轻暮重”和服用溴吡斯的明自觉症状有所好转。目前的药物开发主要聚焦于运动神经元，以神经肌肉接头为靶点的药物可能也是未来ALS药物研究的一个方向。