第十一届北京罕见病学术大会暨2023京津冀罕见病学术大会征文(116)

于晓宁，文煜冰（共一），陈朝英，涂娟，耿海云，李华荣

首都儿科研究所附属儿童医院肾脏内科

中国医学科学院北京协和医院肾内科

目的：探究以肾病综合征为首发症状的儿童单中心型Castleman病（CD）2例的临床特点及诊治。

方法：总结分析2015-2022年首都儿科研究所附属儿童医院肾脏内科收治的2例以肾病综合征为主要表现，诊断为单中心型Castleman病（UCD）的临床资料，并结合文献复习；

结果：2例均为年长儿，男女各1例，均以浮肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症等肾病综合征表现起病，影像学检查发现腹或胸部占位病变，手术切除后病理诊断均为透明血管型Castleman病（HV-CD），其中例2肾脏病理表现为膜性肾病，2例对糖皮质激素、免疫抑制剂治疗反应良好。

结论：儿童肾病综合征尤其膜性肾病应积极寻找继发因素，注意除外单中心型Castleman病等症状隐匿的罕见病。

关键词：Castleman病，单中心，肾病综合征，儿童。

CD（Castleman disease）是一组异质性淋巴组织增生性疾病的总称，成人常见于纵膈，儿童常见于颈部，其次见于腋窝、骨盆和腹膜后等。其临床分型包括单中心型（UCD）和多中心型（MCD），关于其肾脏受累，UCD较MCD少见^[1-3]。本文回顾性分析2015-2022年首都儿科研究所附属儿童医院肾脏内科收治的2例以肾病综合征起病的UCD的临床资料，并复习相关文献。

1. 临床资料

例1 患儿男，15岁，病初以“水肿1月，加重2周”于外院治疗，完善检查后诊断“肾病综合征”，予足量糖皮质激素口服4天后浮肿明显消退，行腹部超声及腹部CT示腹膜后实性占位，遂停用激素，转诊我院外科行手术治疗，入院查体：面色黄，消瘦体型，眼睑、骶部及双下肢可凹性水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。行腹盆腔平扫增强：右侧腹膜后占位及多发增大淋巴结，下腔静脉受压。既往史、孕产史、发育史、家族史无异常。行开腹探查：右侧肾上腺区后腹膜可见一圆形黄白色实性质硬肿物，约7cm×6cm×5cm大小，病理回报：符合Castleman病，透明血管型。术后予利尿等对症治疗浮肿无好转，转入我科治疗，实验室检查：血常规及CRP正常，血生化：ALB 11.1g/L、CHOL 15.63mmol/L，Scr 37.8umol/L；人疱疹病毒1-8均阴性，补体正常，抗肾小球基底膜抗体阴性，骨髓穿刺术结果无异常，24小时尿蛋白18.4g（428mg/kg/d），尿免疫蛋白电泳阴性，影像学检查：颈部超声未见肿大淋巴结影，腹部超声、胸部CT检查未见其他部位占位及肿大淋巴结，诊断：Castleman病（单中心 透明血管型）；肾病综合征。术后第9天加用足量泼尼松口服，2周后仍有大量蛋白尿，24小时尿蛋白12.84g（291mg/kg/d），予环磷酰胺冲击治疗2天，复查24小时尿蛋白7.7g（181.2mg/kg/d），浮肿消退，一般情况良好，予出院，建议当地医院继续完善环磷酰胺冲击疗程。后失访。

例2 患儿女，12岁，主因“发现浮肿7天，尿检异常2天”收入我科，浮肿以眼睑及双下肢为著，尿色黄清有泡沫，尿量有减少，伴轻度胸闷憋气，无发热，无喘息气促，无咳嗽咳痰。发病以来体重较发病前增加5Kg。入院前2天外院检查：血常规及CRP正常，血生化：ALB 20.8g/L、CHOL 7.22mmol/L，Scr 48umol/L；补体C3、C4不低；24小时尿蛋白6.5g（82mg/kg/d），泌尿系超声：双肾、肾盂输尿管、膀胱均未见明显异常。既往史、孕产史、发育史、家族史无异常。入院查体：全身浮肿，无皮疹，未触及浅表肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，其他查体无异常。常规行胸片检查示：右肺中下野类圆形致密肿块，胸部增强CT示：右肺门区占位（见图1），纤维支气管镜示：右中叶、右下叶部分亚段开口受压闭塞。入院第5天转入外科，行胸腔镜手术探查：右肺中叶与下叶间裂之间可见一约8cm×7cm×6cm紫红色质硬实性肿物，术后病理诊断：Castleman病（透明血管型）。实验室检查：HHV1-8检测均阴性。细胞因子 IL-6 增高，体液免疫：IgG减低，IgA增高，血清免疫固定电泳未见异常单克隆免疫球蛋白条带。影像学检查：淋巴结超声及腹盆腔CT：未发现其他部位淋巴结及肝脾肿大。FDG（氟脱氧葡萄糖）-PET/CT：可以增强CD患者受影响淋巴结识别的特异性和敏感性，

结果：双肾皮质多发斑片状FDG代谢增高灶，不除外Castleman病累及肾脏可能；右侧颈部仅有小淋巴结1个（约0.6 × 1.2cm）FDG代谢增高。诊断：病程1月完善肾活检，光镜：可见局灶节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，偶见节段性内皮细胞增生（见图2），免疫荧光：肾小球毛细血管襻和系膜区IgG1-4、Fi、κλ链沉积，IgA、IgM、C3、C4、C1q（-），PLA2R（-）；电镜：系膜区少量电子致密物沉积，肾小球基底膜节段性增厚伴钉突状增生，上皮下可见散在电子致密物沉积，符合膜性肾病I-II期。结合病史及肾脏病理特点，诊断：Castleman病（单中心 透明血管型），肾病综合征（膜性肾病）。术后大量蛋白尿无明显改善，予足量泼尼松（60mg/d）口服，6周尿蛋白转阴后规律减量，1年后停药，至今1年3个月，期间监测尿蛋白持续阴性。（图略）

 2.讨论

CD是由1954年美国Benjamin Castleman首次描述，是一组异质性淋巴组织增生性疾病的总称，临床表现和病因多样。属于罕见病，目前发病率不明，据统计美国每年约6600-7700人确诊CD，UCD占75%，发病年龄2-84岁，儿童更为罕见。根据淋巴结受累区域1个为UCD，2个及以上为MCD，成人常见于纵膈，儿童常见于颈部，其次见于腋窝、骨盆和腹膜后等。UCD大多症状无或轻，少数伴淋巴结压迫及全身症状（发热、盗汗、体重下降、贫血等）或合并副肿瘤天疱疮、闭塞性细支气管炎，MCD全身症状多见且较重（血液系统、肝肾受累等），根据是否合并HHV8感染分为不同亚型。CD病理分型分透明血管型（HV-CD）、浆细胞型（PC-CD）和混合型。HV-CD累及淋巴结较大（数厘米至十几厘米，在UCD中占70%-90%，在MCD中占20%。PC和混合型CD淋巴结相对小，MCD中多见^[5]。本文2例为年长儿童，临床分型均为UCD，肿大淋巴结部位分别为肺部、腹膜后，颈部均未见肿大淋巴结，有局部压迫症状，但无发热、贫血等全身症状，而以肾病综合征表现为主。这2例UCD的病理分型均为HV，与文献报道一致。

的发病机制尚不明确，可能与病变淋巴结产生过多IL-6有关，IL-6可诱导 VEGF（血管内皮生长因子）产生，促进血管生成并增加毛细血管通透性，进而出现全身系统性症状。HHV8感染是部分MCD的始动因素，动物实验中发现其在淋巴结浆母细胞中复制并转录为IL-6的病毒同系物（vIL-6），进而刺激VEGF产生。CD肾损害的发生率约8.5-25.0%，MCD较UCD多见，临床表现为急性肾衰竭、慢性肾脏病、肾病综合征、急进性肾炎等，病理类型则以PC型、混合型为主。肾损害病理表现以血栓性微血管病（TMA）、AA（血清淀粉样蛋白A）型淀粉样变性肾病为主，其他包括膜增生性肾小球肾炎、微小病变、膜性肾病、系膜增生性肾炎、间质性肾炎等。Xu D^[6]等对中国76例CD的大型队列研究中19例有肾脏受累，TMA（6例）是最常见的肾活检病理特征，其次是膜增生性肾小球肾炎。CD相关TMA可能与CD患儿血浆高VEGF水平、足细胞局部低VEGF表达有关^[7]；而AA淀粉样变可能是由IL-6的过量产生引起的，有报道称IL-6在人类SAA基因的协同诱导中起关键作用。本文例2患儿亦有血IL-6升高，而肾脏病理特点为膜性肾病（MN），目前关于CD相关MN仅见于个案报道，且多见于MCD、PC型CD，Saiki R.^[8]等对MCD相关MN的个案报道中常规化疗效果不佳，而对托珠单抗（IL-6受体单克隆抗体）治疗有效，提示高IL-6血症发挥着重要作用。

UCD的一线治疗为手术切除，全部切除困难者可联合化疗缩小病灶再行切除。MCD则以生物制剂联合化疗为主。UCD较MCD的预后良好，5年生存率超过90％，几乎不影响远期生存。但合并副肿瘤天疱疮和闭塞性细支气管炎的UCD患者预后差。UCD合并肾脏受累包括肾病综合征者，应手术切除病灶联合化疗，总体预后较好。本文中2例患儿在术后予糖皮质激素、环磷酰胺治疗后浮肿、蛋白尿明显好转，

综上所述，Castleman病尤其是单中心型症状隐匿，临床表现差异大，可以肾脏受累起病。儿童继发性肾病综合征病因多样，除常见继发因素外应结合病史、查体及辅助检查等除外罕见病可能，给予对因治疗。儿童膜性肾病应积极寻找继发因素，结合肾脏病理明确诊断。