第十三届北京罕见病学术大会暨2025京津冀罕见病学术大会（002）

首都医科大学附属首都儿童医学中心

郑莉莉，熊晖，周安娜，伍妘，陈述花，陈春红，李莫，丁昌红，任晓暾

通讯作者：王晓慧

烟雾病(MMD)是一种进行性脑动脉病变，其特征为双侧颈内动脉末端及大脑中动脉和大脑前动脉起始部进行性狭窄或闭塞，以及颅底软脑膜及穿通动脉等小血管代偿增生形成脑底异常血管网。MMD最早由日本学者Suzuki在上世纪60年代报道，因其脑血管造影显示颅底异常新生血管网如同袅袅炊烟一般，遂以日语Moyamoya(烟雾)命名并沿用至今^[1][2]。由于儿童MMD临床表现复杂，尤其是早期症状不典型，容易漏诊，且由于其早期发作呈阵发性，常误诊为癫痫、肌张力障碍等发作性疾病^[3]。本文对1例MMD患儿临床资料及脑电图进行回顾性分析，以提高临床医师对该病的认识，为MMD早期诊断提供帮助。

1.临床资料

患儿，男，10岁4个月。主因“发作性事件1年2月”于2024年6月25日就诊于首都医科大学附属北京儿童医院神经内科。患儿第一胎第一产，围产史、发育史无异常，既往体健，否认家族遗传史。入院前1年2月患儿出现发作性事件，表现为食用辛辣刺激食物或哭闹后出现意识减低、四肢不自主运动、搓手、双腿蹬踏样动作、痴笑或哭闹、伴或不伴全身发麻、伴或不伴流涎、伴或不伴身体向一侧倾斜，发作过程中可听到家人的呼唤，但无法应答，持续约1-8分钟后缓解，缓解后精神反应可，约1-2月左右发作1次。于地方医院行视频脑电图（VEEG）提示过度换气（HV）过程中诱发到一次临床发作，同期脑电图可见少量弥漫性慢波，不除外癫痫发作，发作间期未见异常放电；头颅核磁（MRI）未见异常；地方医院诊断癫痫，建议服用抗发作药物，为进一步明确诊治来我院就诊。入院查体：神清语利，面纹对称，四肢肌力、肌张力正常，膝反射正常引出，病理征、脑膜刺激征均阴性，内科查体无异常。入院后行血常规、血生化、血尿代谢筛查未见异常；血管超声（腹主动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、髂动脉、四肢动脉）及冠状动脉未见异常；心电图检查示窦性心律不齐；智力测试：102；长程VEEG提示儿童期异常脑电图，睡眠期双侧额、额中线导联偶见不典型棘波，过度换气过程中监测到发作性事件，表现为过度换气结束后10秒出现低头、痴笑、流涎→双侧上肢握拳、搓动、双下肢交叉屈曲运动、咀嚼样动作，持续时间约9分钟左右，VEEG为双侧枕区欠对称， 左侧波幅偏低。HV开始约2分40余 秒双侧前头部出现2-4 Hz中波幅慢波活动， 持续10秒左右慢波消失，过度换气结束10秒后双侧前头部再次出现高波幅1.5-3Hz慢波并持续发放，波幅及频率无明显演变，伴双侧颞区咀嚼伪差→逐渐恢复背景脑电图（图1）。经颅多普勒超声（TCD）提示双侧大脑中动脉收缩期流速显著提高，伴涡流，双侧颈动脉末端、大脑前动脉血流速度明显减低；头颅MRI提示双侧额叶白质内可见点状Flair相高信号；磁共振血管成像（MRA）提示双侧大脑中动脉主干及其分支、大脑前动脉纤细僵直，部分未见明确显示，分支减少，局部代之以紊乱血管网，胼胝体后部、压部周围及基底节区见多发紊乱血管网，诊断颅内动脉异常，考虑烟雾病（图2）。根据患儿临床特点及视频脑电图结果，排除癫痫发作；结合头颅影像学、TCD检查，患儿诊断MMD，发作考虑为短暂性脑缺血发作（TIA）。嘱患儿注意休息，尽量避免情绪激动、疲劳、辛辣食物等可能引起过度换气的诱因。建议完善数字减影血管造影（DSA）检查，并转入神经外科手术治疗，家长拒绝并出院，

讨论

MMD是一种慢性、进展性的颅内动脉疾病，为缺血性及出血性卒中的高风险因素。MMD可发生于任何年龄段人群，儿童期发病占MMD人群总数的38.4% ^[4]，5~9岁为发病高峰，好发于亚洲人群^[5]。2016年的一项调查发现MMD的发病率达到了50.7/100 000^[6]，而世界卫生组织对罕见病的界定标准为：疾病患病人数占总人数的0.65%～1%^[7]，尽管中国尚无对罕见病的官方定义，，但是MMD也是罕见病的一种。目前病因尚不明确，据文献报道，6%~12%该病患者有家族史^[8]。本病儿童患者以缺血症状多见。有研究数据显示90%患儿表现为缺血性脑卒中，7.5%为TIA，2.5%为出血性脑卒中^[9]。临床症状严重程度取决于侧支循环的代偿效果，如能维持足够的脑血流灌注，亦可无症状，或仅有头痛。这些脑缺血症状可因哭闹、激动、劳累或吃辛辣食物诱发^[10]。

MMD患儿的EEG常呈现2种异常现象：在HV中出现一侧性或局灶性慢波，延缓消失；在 HV 结束后出现慢波重建现象，又称再次慢波增强(re – build up，RU)。 慢波重建被定义为HV 结束后20~60 s 慢波出现并持续 30 s以上，且波幅不下降^[11]；这被认为是MMD的典型EEG改变^[12]。 儿童MMD症状易被哭闹、劳累、吃辛辣食物诱发，其原理与HV一致。

如何鉴别HV诱发的是癫痫性发作，还是与脑血管病变有关非癫痫性发作？首先在症状方面 MMD 一般表现为发作性肢体无力或麻木，易被HV、哭闹、激动、劳累或吃辛辣食物诱发^[8]；而癫痫发作症状比较刻板，在非HV时也可发作； 其次在EEG方面MMD患者背景活动及发作间期多为正常，HV诱发慢波重建，或者局灶性慢波且延迟消失，持续时间较长；而癫痫患者背景活动可正常或慢化，发作间期可见癫痫样放电，发作期可见EEG在频率、波幅及范围的时空演变过程^[10]。虽然在症状及EEG上，两者有着一定的不同点，但是确诊还需进一步借助MRA及DSA检查。本例患儿以发作性事件为主要表现，但通过分析其临床特点及EEG特征，并结合头颅影像学检查，最终明确诊断烟雾病（MMD），短暂性脑缺血发作（TIA）。

目前，烟雾病影像学诊断的“金标准”是DSA。头颅CT和MRI可用以评估脑梗死、颅内出血、脑萎缩、脑积水、微出血灶等脑实质损害以及颅底异常血管网。CT血管成像（CTA）或MRA逐渐成为烟雾病筛查和评估的主要方法。烟雾病的发生、发展机制目前尚不明确，也暂无任何药物可以有效地控制或逆转烟雾病的病理生理学过程。因此，目前烟雾病的药物治疗主要是预防缺血性卒中的发生及对症处理。尽管尚缺乏高级别循证医学证据，脑血流重建术仍是目前烟雾病公认有效的治疗方法，建议诊断明确后采取积极的手术策略以改善患者局部脑缺血，减轻神经功能损伤^[5]。

综上，儿童出现发作性症状如肢体麻木、无力或不自主运动并 EEG 异常，尤其过度换气后慢波延迟消失及慢波重建，应考虑MMD可能，可行头部MRI、MRA、CTA进一步检查确诊。如未及时识别、延误治疗，可能发生脑卒中，反复卒中可对患儿运动、智力产生严重影响，故早期识别可尽早对患者进行药物或外科手术治疗，减少脑卒中风险。另外，由于存在诱发卒中的危险，对确诊为MMD和脑血管病患者应避免进行HV检测^[10]。(图略）

参考文献：

[1]   Hayashi K，Horie N，Suyama K，et al. An epidemiological survey of moyamoya disease， unilateral moyamoya disease and quasi-moyamoya disease in Japan[J].  Clin Neurol Neurosurg，2013，115 (7):930-933.DOI:10.  1016/j.  clineuro.  2012.09.020，

[2]   Amlie-Lefond C， Ellenbogen RG.  Factors associated with the presentation of moyamoya in childhood[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24(6) :1204-1210.  DOI:10.  1016/j.  jstrokecerebrovasdis.  2015.01.018.

[3]   Dlamini N， Prakash M， Amlie-Lefond C. Childhood moyamoya:looking back to the future[J]. Pediatr Neurol，2019，91:11-19. DOI:10.1016/i. pediatmeurol. 2018.10.006.

[4]   张睿，张正善，咸鹏，等，儿童烟雾病患者头痛的临床特征及脑硬膜-动脉血管融通术疗效[J].中国脑血管病杂志，2016，13(6):292-296.23

[5]   中华医学会神经外科学分会，烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识（2024 版），中华神经外科杂志， 2024 ，40 (3 ) :220-228.

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[7] 张阳，杜建，张抒扬.罕见病的全球资助格局初探[J].国际药学研究杂志，2019(9):710-715.

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[9]   Lee S， Rivkin MJ， Kirton A， et al.  Moyamoya disease in children: results from the international pediatric stroke study [J]. J Child Neurol，2017，32(11):924-929.

[10]       罗小青，刘垚玲，梁菊芳，等，儿童烟雾病脑电图及临床特征.中华实用儿科临床杂志，2020，35(12):907-911.

[11]       Cho A， Chae JH， Kim HM， et al.  Electroencephalography in pediatric moyamoya disease:reappraisal of clinical value[J].  Childs Nerv Syst，2014，30(3) :449-459.  DOI:10.  1007/s00381-013-2215-4.

[12]       刘晓燕，临床脑电图学第二版，人民卫生出版社，2017